¿Qué son las Apraxias? (Trastornos Motores)

La apraxia se define como la incapacidad para realizar movimientos voluntarios en ausencia de parálisis o de otros trastornos motores o sensitivos (Kolb & Whishaw, 2006).

El Doctor Liepman, quien descubrió este trastorno, lo describía como la “incapacidad para llevar a cabo movimientos intencionales, aunque se conserve la movilidad” (Citado en Mohr, Lazar, Marshall, & Hier, 2004).

apraxia

Es decir, las personas que sufren este tipo de trastorno no pueden realizar los movimientos requeridos para llevar a cabo una acción, como abrocharse un botón, pero pueden moverse con normalidad si los movimientos son espontáneos.

La apraxia no debe confundirse con la dispraxia o con la ataxia, ya que estos trastornos implican una falta de coordinación motora general de manera que afectan a todo tipo de movimientos.

Tipos de apraxias

Las apraxias se clasifican según el tipo de acción motora concreta que se ve afectada o la zona del cerebro que está lesionada. Se describirán las apraxias más frecuentes: apraxia ideomotora, constructiva, ideatoria y la apraxia del habla. Las menos frecuentes se incluirán en el aparatado “otras apraxias”.

Apraxia ideomotora

Este tipo de apraxia es el más común, aunque está considerada una enfermedad rara ya, y se caracteriza porque los pacientes que la sufren no pueden copiar movimientos ni hacer gestos cotidianos como asentir con la cabeza o saludar con la mano.

Estos pacientes pueden describir qué pasos hay que seguir para realizar la acción, pero son incapaces de imaginarse realizando la acción o de realizarla ellos mismos.

En el siguiente vídeo puedes ver un ejemplo de una persona con apraxia ideomotora:

Hay varios niveles de apraxia ideomotora según su severidad, en los casos leves los pacientes realizan las acciones sin precisión y con torpeza mientras que en los casos más graves las acciones son vagas llegando a ser irreconocibles.

En todos los niveles de severidad el tipo de acciones más afectadas son las que debe realizar cuando se le dan instrucciones verbales, de modo que este es un tipo de prueba muy utilizado para comprobar si la persona sufre apraxia ideomotora.

Otro tipo de prueba muy utilizada en el diagnóstico de este transtorno es la prueba de copia de movimientos seriados, elaborada por Kimura quien demostró que los déficits en estos pacientes pueden cuantificarse si se les daba la instrucción de copiar una serie de movimientos realizados con una zona específica del cuerpo.

Según Heilman las lesiones en el lóbulo parietal causarían apraxia ideomotora porque ese es el lugar donde los humanos tendríamos guardados los “programas motores” para realizar acciones cotidianas.

Para poder realizar las acciones estos programas deberían transmitirse al área motora primaria (en el lóbulo frontal), la cual se encargaría de mandar la orden de realizar la acción a los músculos.

Según la teoría de Heilman existirían dos tipos de lesiones que podrían causar apraxia ideomotora: (1) las lesiones directas en las áreas que contienen los “programas motores” y (2) la lesión de las fibras que conectan los “programas motores” con el área motora primaria.

area motora primaria

También se han observado casos con síntomas parecidos a los de las apraxias ideomotoras tras una lesión en el cuerpo calloso, el cual conecta ambos hemisferios, pero es necesario estudiar más a fondo estos casos para saber si estamos realmente ante una apraxia ideomotora y cuál es su causa.

No existe un método concreto para tratar las apraxias ya que sus síntomas no son reversibles, pero la terapia ocupacional puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.

Este tipo de terapia consiste en dividir por componentes las acciones cotidianas como lavarse los dientes e ir enseñando los componentes por separado, con mucha perseverancia el paciente puede llegar a volver a realizar las acciones, aunque de manera un poco torpe.

Apraxia de construcción

La apraxia de construcción es la segunda más común. Los pacientes que padecen este tipo de apraxia son incapaces de realizar acciones motoras que requieran organización espacial, como hacer un dibujo, hacer figuras con bloques o imitar un movimiento facial específico.

Este tipo de apraxia puede desarrollarse tras sufrir una lesión en la parte posterior del lóbulo parietal de cualquiera de los hemisferios, aunque no está claro si los síntomas difieren dependiendo del hemisferio donde se produzcan.

Mountcastle propone que las lesiones en el lóbulo parietal provocarían apraxias porque esta zona recibe información de la posición y el movimiento de nuestro propio cuerpo, por lo tanto, si se lesiona causaría una disfunción a la hora de controlar el movimiento de nuestros miembros.

Las apraxias de construcción suelen producirse debidas a infartos cerebrales o como causa del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

Una de las pruebas más utilizadas para diagnosticar este tipo de apraxia es pedirle al paciente que copie un dibujo. Con esta prueba puede diferenciarse incluso si la apraxia está causada por lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, en el derecho o por la enfermedad de Alzheimer, ya que el tipo de daño hace que los pacientes copien los dibujos con unas características determinadas.

La terapia más usada en los casos de apraxia de construcción es la simulación mental de actos motores, como su propio nombre indica esta terapia consiste en hacer que el paciente se imagine a sí mismo realizando las acciones motoras paso a paso.

Apraxia ideatoria

Los pacientes con apraxia ideatoria se caracterizan por el déficit en la realización de acciones complejas que requieran una planificación como mandar un e-mail o preparar la comida. Algunos investigadores opinan que simplemente es un nivel más grave de apraxia ideomotora pero hay otros que defienden que es otro tipo de apraxia.

Al igual que la apraxia ideomotora se produce por lesiones en el lóbulo parietal del hemisferio dominante pero no se conoce la zona exacta donde se produce esta lesión.

Este tipo de apraxia es difícil de diagnosticar ya que suele presentarse junto a otros trastornos como la agnosia o la afasia. Una de las pruebas más usada para diagnosticarlo es presentar al paciente una serie de objetos, éste debe simular que está usando cada uno tres veces usando pasos diferentes para cada simulación. De Renzi y Luchelli elaboraran una escala para comprobar el nivel de deterior del paciente según los errores cometidos.

El tratamiento para este tipo de apraxia es complicado porque suele ser irreversible pero la terapia ocupacional puede ayudar, realizándose el mismo tipo de ejercicios que en el tratamiento de la apraxia ideomotora. El pronóstico es mejor si el paciente es joven y la lesión ha sido causada por un infarto cerebral ya que, gracias a la plasticidad cerebral, otras regiones cerebrales pueden suplir parte de la función de la región lesionada.

Apraxia del habla

Las apraxias del habla se describen como la incapacidad de reproducir la secuencia motora necesaria con la boca para poder hablar de forma clara e inteligible. Puede ocurrir tanto en adultos como en niños en edad de aprender a hablar, aunque en pacientes infantiles suele denominarse dispraxia del desarrollo verbal.

Este tipo de apraxia está causada por lesiones en las regiones en las áreas motoras que controlan el movimiento muscular de la boca, aunque también se han encontrado casos de pacientes con lesiones en la ínsula y en el área de Broca.

Aunque esta en inglés, en el siguiente vídeo puedes ver a niños con apraxia del habla a partir del minuto 1:55:

Estas lesiones suelen estar provocadas por un infarto o un tumor, pero también pueden ser consecuencia de la degeneración neuronal típica de las enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.

Las apraxias del habla suelen se diagnosticadas por un especialista en lenguaje, el cual debe llevar a cabo un exhaustivo examen de los déficits del paciente que incluye tareas como fruncir los labios, soplar, lamer, elevar la lengua, comer, hablar…, además debe realizarle un examen físico de la boca para comprobar que no hay problemas musculares que impidan al paciente hablar correctamente. Suele apoyarse el diagnóstico con resonancias magnéticas en las que pueden observarse las regiones dañadas.

La mayoría de las apraxias del habla causadas por infarto suelen recuperarse de forma espontánea pero las ocasionadas por trastornos neurodegenerativos suelen requerir el uso de terapias. De las terapias estudiadas, las que han demostrado una mayor efectividad son las que incluyen ejercicios de producción de sonidos y repeticiones de la velocidad y el ritmo.

Estos ejercicios sonidos suelen realizarse con el apoyo del profesional en cuanto al posicionamiento de los músculos y el movimiento articulatorio. Estos tratamientos suelen obtener buenos resultados y son efectivas a largo plazo.

Otras apraxias

Apraxia de la marcha

La apraxia de la marcha se define como la incapacidad de mover las piernas para poder caminar de forma natural, sin que el paciente tenga ninguna parálisis o problema muscular.

Este tipo de apraxia suele darse en personas de edad avanzada que han sufrido una isquemia, en la resonancia magnética suele observarse una dilatación de los ventrículos, los cuales están implicados en el correcto movimiento de los miembros inferiores.

Además de los problemas en la marcha los pacientes suelen presentar otros síntomas como incontinencia urinaria, desequilibrio e incluso déficits cognitivos.

Si no se trata, los pacientes con este tipo de trastorno pueden llegar a sufrir una parálisis total de sus miembros inferiores y un déficit cognitivo grave.

Un tipo de terapia que está resultando bastante efectiva es la estimulación magnética, en un estudio de Devathasan y Dinesh (2007) se demostró que los pacientes tratados con estimulación magnética en zonas motoras durante una semana mejoraron notablemente su forma de caminar.

Apraxia cinética de las extremidades

La apraxia cinética de las extremidades, como su propio nombre indica, implica un déficit en el movimiento fluido de las extremidades tanto superiores como inferiores, las personas que sufren este trastorno suelen tener problemas tanto en la motricidad gruesa (mover brazos y piernas) como en la motricidad fina (mover los dedos, escribir, coger cosas…).

Este tipo de apraxia suele darse por la degeneración de las neuronas motoras, localizadas en el lóbulo frontal y el parietal, como consecuencia de un trastorno neurodegenerativo como el Párkinson o la Esclerosis Múltiple, aunque también puede darse como causa de un infarto cerebral.

El tratamiento de las apraxias cinéticas suele centrarse en entrenar al paciente en el uso de objetos cotidianos para mejorar así su calidad de vida.

Apraxia bucofacial o facial-oral

Los pacientes que sufren apraxia bucofacial son incapaces de controlar correctamente los músculos de la cara, la lengua y la garganta, por lo tanto, tienen problemas al masticar, tragar, guiñar los ojos, sacar la lengua, etc.

Esta incapacidad ocurre cuando la persona pretende realizar los movimientos a propósito y no cuando son involuntarios, es decir, sólo ocurre cuando la persona piensa los movimientos antes de realizarlos.

Las apraxias bucofaciales suelen darse junto a las apraxias cinéticas de las extremidades, aunque aún no se conoce qué relación hay entre estos dos tipos de apraxias ya que, la apraxia cinética suele darse tras sufrir lesiones en el lóbulo frontal y parietal, mientras que las lesiones sufridas por las personas que sufren apraxia bucofacial tienen localizaciones muy diversas como la corteza prefrontal, la ínsula o los ganglios basales.

Se ha demostrado que el tratamiento con biofeedback es efectivo en este tipo de apraxia, pero aún no se conoce si este tratamiento es efectivo a largo plazo. El tratamiento con biofeedback consiste en la disposición de sensores que detectan la activación muscular de la cara y la boca, de esta manera el profesional puede observar los músculos que está intentando mover el paciente y corregirle si es necesario.

Apraxia oculomotora

La apraxia oculomotora implica la dificultad o incapacidad de realizar movimientos oculares, en especial movimientos sacádicos (mover los ojos hacia los lados) intencionados para dirigir la mirada a un estímulo visual.

Este tipo de apraxia se diferencia de las anteriores en que puede darse tanto de forma adquirida como forma congénita, es decir puede darse desde el nacimiento debido a la herencia de un gen. La apraxia oculomotora congénita puede ser de varios tipos dependiendo del gen afectado.

Una de las más estudiadas es la apraxia oculomotora de tipo 2, causada por una mutación en el gen SETX. Esta apraxia es un síntoma característico de la Enfermedad de Gaucher, enfermedad es degenerativa y que lamentablemente suele provocar la muerte temprana de los niños que la sufren, aunque afortunadamente se está empezando a llevar a cabo un tratamiento enzimático que reemplaza las enzimas inactivas con otras nuevas. Los casos más graves suelen necesitar un trasplante de médula ósea.

Cuando la apraxia es adquirida suele deberse a lesiones en el cuerpo calloso, el cerebelo y el cuarto ventrículo, causadas normalmente por varios infartos cerebrales.

Referencias

  1. Canzanoa, L., Scandolab, M., Pernigoc, S., Agliotia, S. M., & Moroc, V. (2014). Anosognosia for apraxia: Experimental evidence for defective awareness of one’s own bucco-facial gestures. Cortex, 148–157. doi:10.1016/j.cortex.2014.05.015
  2. Devathasan, G., & Dinesh, D. (2007). Rapid magnetic stimulation with sonolysis for gait apraxia due to normal pressure hydrocephalus and cerebral ischemia. 15th International Conference on Biomagnetism (págs. 341–344). Vancouver: Elsevier. doi:10.1016/j.ics.2007.02.042
  3. Gazulla, J., Benavente, I., Pérez López-Fraile, I., Tordesillas, C., Modrego, P., Alonso, I., & Pinto-Basto, J. (2010). Sensory neuronopathy in ataxia with oculomotor apraxia type 2. Journal of the Neurological Sciences, 118–120. doi:10.1016/j.jns.2010.09.004
  4. Goldenberg, G., Laimgruber, K., & Hermsdörfer, J. (2001). Imitation of gestures by disconnected hemispheres. Neuropsychologia, 1432–1443. doi:10.1016/S0028-3932(01)00062-8
  5. Guérin, F., Ska, B., & Belleville, S. (1999). Cognitive processing of drawing abilities. Brain Cogn, 464–478. doi:10.1006/brcg.1999.1079
  6. Heilman, L. R. (1982). Two forms of ideomotor apraxia. Neurology (NY), 342 – .
  7. Katz, W. F., Levitt, J. S., & Carter, G. C. (2003). Biofeedback treatment of buccofacial apraxia using EMA. Brain and Language, 75–176. doi:10.1016/S0093-934X(03)00257-8
  8. Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2006). Trastornos neurológicos. En B. Kolb, & I. Q. Whishaw, Neuropsicología Humana (págs. 697-722). Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana.
  9. Lehmkuhl, G., & Poeck, K. (1981). A disturbance in the conceptual organization of actions in patients with ideational apraxia. Cortex, 153-158. doi:10.1016/S0010-9452(81)80017-2
  10. Mohr, J., Lazar, R. M., Marshall, R. S., & Hier, D. B. (2004). Middle Cerebral Artery Disease. En J. Mohr, D. W. Choi, J. C. Grotta, B. Weir, & P. A. Wolf, Stroke (págs. 123–151). Philadelphia: Elsevier.
  11. Raade, A. S., Gonzalez Rothi, L. J., & Heilman, K. M. (1991). The relationship between buccofacial and limb apraxia. Brain and Cognition, 130-146. doi:10.1016/0278-2626(91)90002-P
  12. Rumiati, R., Zanini, S., Vorano, L., & Shallice, T. (2001). A form of ideational apraxia as a selective deficit of contention scheduling. Cognitive Neuropsychology, 617–642. doi:10.1080/02643290126375
  13. Tada, M., Yokoseki, A., Sato, T., Makifuchi, T., & Onodera, O. (2010). Early-onset ataxia with ocular motor apraxia and hypoalbuminemia/ataxia with oculomotor apraxia 1. Advances in Experimental Medicine and Biology, 21-33.
  14. Unsworth, C. (2007). Cognitive and Perceptual Dysfunction. En S. B. O’Sullivan, & T. J. Schmitz, Physical Rehabilitation (pág. 1182). Philadelphia: F.A. Davis Company.
  15. Vromen, A., Verbunt, J., Rasquin, S., & Wade, D. (2011). Motor imagery in patients with a right hemisphere stroke and unilateral neglect. Brain Inj, 387–393. doi:10.3109/02699052.2011.558041
  16. Wambaugh, J. (2010). Sound Production Treatment for Acquired Apraxia of Speech. Perspectives on Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language Disorders, 67–72. doi:10.1044/nnsld20.3.67
  17. Wheaton, L., & Hallett, M. (1–10). Ideomotor apraxia: a review. Neurol Sci, 2007. doi:10.1016/j.jns.2007.04.014

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