Ictus (Accidente Cerebrovascular): Síntomas, Causas, Tratamientos

Un ictus o accidente cerebrovascular es cualquier alteración que se produce de forma transitoria o permanente, en una o varias áreas de nuestro encéfalo como consecuencia de un trastorno en el riego sanguíneo cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Actualmente, en la literatura científica encontramos una amplia variedad de términos y conceptos que se refieren a este tipo de trastornos. El término más antiguo es el de apoplejía, se empleaba de forma generalizada cuando un individuo se encontraba afectado por una parálisis, sin embargo, no implicaba una causa específica (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

ictus, accidente cerebrovascular

Entre los términos más empleados, recientemente podemos encontrar: enfermedad cerebro vascular (ECV), trastorno cerebro vascular (TCV), accidente cerebro vascular (ACV), o el empleo genérico del término Ictus. Generalmente, estos términos suelen emplearse de forma indistinta. En el caso del inglés, el término empleado para referirnos a los accidentes cerebro vasculares es “Stroke”.

Las enfermedades cerebro vasculares en cifras

La Organización Mundial de la salud (OMS) en enero de 2015, ha destacado a las enfermedades cardiovasculares como la principal causa de muerte a nivel mundial. Aproximadamente, 17,5 millones de personas (31%) fallecieron en todo el mundo debido a este tipo de causas y de éstas 6,7 millones de fallecimientos se debieron a los accidentes cerebro vasculares (AVC), (OMS,2015).

En España, el ictus es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en hombres, según la Sociedad Española de Neurología. Más concretamente, cada seis minutos se está produciendo un nuevo caso de ictus. (FEI, 2012).

Se trata de la patología más frecuente en la población a partir de los 55 años de edad. Esta patologías siguen una progresión con la edad. La mayor parte de lo ictus tienen lugar en la población que supera los 65 años de edad (75% del total de ictus), (Martínez-Vila et al., 2011). Aproximadamente, más del 21% de los ciudadanos mayores de 60 años, presenta un riesgo muy elevado de sufrir un ictus (FEI, 2012).

Además, la OMS estima que se producirá un notable incremento del 27% en la incidencia de los casos de ictus hasta el año 2025, debido principalmente al envejecimiento poblacional (Martínez-Vila et al., 2011).

Si tenemos en cuenta que aproximadamente en el año 2050, aproximadamente el 46% total de la población tendrá una edad superior a los 65 años de edad, casi la mitad de estos podría tener un algo riesgo de sufrir un accidente de tipo cerebrovascular (FEI, 2012).

Con relación al porcentaje de mortalidad de los individuos que sufren un Ictus, se ha producido una drástica disminución debido a una mejoría de las medidas de prevención tanto primarias como secundaria, además de un avance técnico importante en los protocolos de atención. En España, se estima entre 16,7% y el 25% la mortalidad intrahospitalia por ictus (Martínez-Vila et al., 2011).

Con relación al impacto de esta enfermad, aproximadamente el 30% de los pacientes que han sufrido un ictus, presentarán un problema grave de parálisis, déficits cognitivos y lingüísticos. Además, los costes directos de estos accidentes se estiman entre un 1% y 4% del gasto sanitario total. Sin embargo, si se controlan los factores de riesgos de podrían evitar casi el 80% de los casos de ictus (FEI, 2012).

Definición de accidente cerebrovascular

Un accidente o trastorno cerebro vascular tiene lugar cuando se interrumpe de forma repentina el riego sanguíneo a un área del cerebro o cuando se produce un derrame sanguíneo (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

El oxígeno y la glucosa que circulan por nuestro torrente sanguíneo, son esenciales para el funcionamiento eficiente de nuestro cerebro, ya que este no acumula reservas de tipo energético propias. Además, el flujo sanguíneo cerebral pasa a través de los capilares cerebrales sin entrar en contacto directo con las células neuronales.

En condiciones basales, la perfusión sanguínea cerebral necesaria es de 52ml/min/100g. Por lo tanto, cualquier reducción del aporte sanguíneo por debajo de 30ml/min/100g, interferirá gravemente en el metabolismo celular cerebral (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso y Martín y León-Carrión, 2002).

Cuando la áreas del cerebro dejan de recibir oxígeno (Anoxia) y glucosa debido a un flujo sanguíneo inadecuado o a una entrada masiva de sangre, muchas de las células cerebrales se van a dañar gravemente y podrán morir de forma inmediata (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Tipos de accidente cerebrovascular

La clasificación más extendida de las enfermedades o accidentes cerebro vasculares se realiza en función de su etiología, y se divide en dos grupos: isquemia cerebral y hemorragia cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).

Isquemia Cerebral

El término isquemia se refiere a la irrupción del suministro de sangre al cerebro como consecuencia de un bloqueo de un vaso sanguíneo (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Suele ser el tipo de ACV más frecuente, los ataques isquémicos representan un 80% de total de ocurrencia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

En función de la extensión, podemos encontrar: isquemia focal (afecta únicamente a una zona específica) y la isquemia global (que puede afectar de forma simultánea a diferentes áreas), (Martínez-Vila et al., 2011).

Además, en función de su duración podemos distinguir:

  • Accidente isquémico transitorio (AIT): cuando los síntomas desaparecen por completo en un tiempo menor de una hora (Martínez-Vila et al., 2011).
  • Infarto cerebral: el conjunto de manifestaciones patológicas presentarán una duración mayor a 24 horas y serán consecuencia de una necrosis tisular por la deficiencia de aporte sanguíneo (Martínez-Vila et al., 2011).

El riego sanguíneo a través de las arterias cerebrales puede verse interrumpido por varias causas:

  • Accidente cerebrovascular trombótico: se produce una oclusión o estrechamiento de un vaso sanguíneo debido a una alteración de sus paredes. Al alteración de las paredes se puede deber a la formación de un coágulo de sangre en una de las paredes arteriales que, permanece fijo reduciendo el aporte sanguíneo o por un proceso de arterioesclerosis, estrechamiento del vaso sanguíneo por una acumulación de sustancias grasas (colesterol y otros lípidos) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
  • Accidente cerebrovascular embólico: la oclusión se produce como consecuencia de la presencia de un émbolo, es decir, un material extraño de origen cardiaco o no cardiaco, que es originado en otro punto del sistema y es transportado, por el sistema arterial hasta llegar a un área más pequeña en la que es capaz de impedir el flujo sanguíneo. El embolo puede ser un coágulo de sangre, una burbuja de aire, grasa, o células de tipo tumoral (León-Carrión, 1995).
  • Accidente cerebrovascular hemodinámico: puede estar causado por la ocurrencia de un gasto cardíaco bajo, hipotensión arterial o un fenómeno de “robo de flujo” en algún área arterial por una oclusión o estenosis (Martínez Vila et al., 2011).

Hemorragia cerebral

Los hemorragias cerebrales o ictus hemorrágicos representan entre el 15 y el 20% de todos los accidentes cerebrovasculares (Martínez-Vila et al., 2011).

Cuando la sangre accede al tejido intra o extra cerebral va a perturbar tanto el suministro sanguíneo normal como el equilibrio químico neural, ambos esenciales para el funcionamiento encefálico (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Por lo tanto, con el término hemorragia cerebral nos referimos a derramamiento de sangre dentro de la cavidad craneal como consecuencia de la ruptura de un vaso sanguíneo, arterial o venoso (Martínez-Vila et al., 2011).

Existe diferentes causas de la aparición de hemorragia cerebrales, entre las que podemos destacar: las malformaciones arteriovenosas, la ruptura de aneurismas, las enfermedades hematológicas y los traumatismos creneoencefálicos (León-Carrión, 1995).

Entre éstas, una de las causas más comunes son las aneurismas, se trata de la aparición de un área débil o dilatada que dará lugar a la formación de una bolsa en una pared pared arterial, venosa o cardiaca. Estas bolsas pueden debilitarse y llegar a romperse (León-Carrión, 1995).

Por otro lado, también puede aparecer una ruptura de una pared arterial debido a la perdida de elasticidad por la presencia de una placa (arterioesclerosis) o por el padecimiento de hipertensión (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

Entre las malformaciones arteriovenosas, los angiomas son un conglomerado de vasos sanguíneos y capilares defectuosos que presentan unas paredes muy delgadas que también pueden llegar a presentar rupturas National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).

En función del lugar de aparición de la hemorragia cerebral podremos distinguir varios tipos: intracerebral, profunda, lobar, cerebelosa, tronco cerebral, intraventricular y subaracnoidea (Martínez-Vila et al., 2011).

Síntomas del accidente cerebrovascular

Los ACV se suelen presentar de forma repentina. El National Institute of Neurologial Disorders and Stroke propone una serie de síntomas que aparecen de forma aguda:

  • Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado corporal.
  • Confusión, problema de dicción o de compresión del lenguaje.
  • Dificultad de visión por alguno o ambos ojos.
  • Dificultad en la marcha, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación.
  • Dolor de cabeza agudo y severo.

Consecuencias de los ACV

Cuando se producen estos síntomas como consecuencia de un ictus, lo esencial es la atención médica urgente. Será esencial la identificación de los síntomas por parte del paciente o de personas cercanas.

Cuando un paciente accede a urgencia presentando un cuadro de ictus, los servicios de urgencias y de atención primaria se coordinarán mediante la activación del “Código Ictus”, este facilitará el diagnóstico y el inicio del tratamiento (Martínez-Vila et al., 2011).

En algunos casos, es posible la ocurrencia del fallecimiento del individuo en la fase aguda, cuando tiene lugar un accidente grave, aunque se ha reducido notablemente debido al incremento de las medidas técnicas y la calidad de la atención médica.

Cuando el paciente supera las complicaciones, la gravedad de las secuelas va a depender de una serie de factores tanto relativos a la lesión como al paciente, siendo algunos de los más importantes la localización y extensión de la lesión (León-Carrión, 1995). En general, la recuperación se produce en los tres primeros meses en el 90% de los casos, sin embargo no existe un criterio temporal exacto (Balmesada, Barroso y Martín y León-Carrión, 2002).

El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015), destaca algunas de las secuelas probables:

  • Parálisis: frecuentemente aparece una parálisis de un lado del cuerpo (Hemiplejia), en el lado contralateral a la lesión cerebral. También puede aparecer una debilidad en un lado corporal (Hemiparesia). Tanto la parálisis como a la debilidad pueden afectar a una parte circunscrita del cuerpo o a todo. Algunos pacientes también podrán sufrir otros déficits motores como problemas en la marcha, equilibrio y coordinación.
  • Déficits cognoscitivos: en general pueden aparecer déficits en diferentes funciones cognitivas en la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, etc.
  • Déficits de lenguaje: también puede aparecer problemas en la producción y comprensión de lenguaje.
  • Déficits emocionales: pueden aparecer dificultades para controlar las emociones o expresarlas. Un hecho frecuente es la aparición de la depresión.
  • Dolor: los individuos pueden presentar dolor, entumecimiento o sensaciones extrañas, debido tanto a la afectación de regiones sensoriales, articulaciones inflexibles o extremidades incapacitadas.

Tratamientos

El desarrollo de las nuevas técnicas diagnósticas y los métodos de soporte vital, entre otros factores, ha permitido el crecimiento exponencial del número de supervivientes en los accidentes cerebrovasculares.

En la actualidad, se encuentran una amplia variedad de intervenciones terapéuticas diseñadas de forma específica para el tratamiento y prevención del ictus (Sociedad Española de Neurologia, 2006).

Así, el tratamiento clásico del ictus se basa tanto en la terapia farmacológica (antiembólicos, anticoagulantes, etc.) y no farmacológica (fisioterapia, rehabilitación cognitiva, terapia ocupacional, etc.) (Bragado Rivas y Cano-de la Cuerda, 2016).

Sin embargo, este tipo de patologías sigue suponiendo una de las primeras causas de discapacidad en España y en la mayor parte de países industrializados, debido esencialmente a las enormes complicaciones médicas y déficits secundarios a su ocurrencia (Masjuán et al., 2016).

Así, más del 50% de las personas que han padecido un ictus presenta como secuela alguna forma discapacidad que, ocasiona un importante deterioro de la calidad de vida de éste y de sus familiares (Pinedo et al., 2016).

Además, presenta un elevado impacto social, debido a la dependencia que genera y, además, a la necesidad permanente de cuidados en buena parte de los casos (Bragado Rivas y Cano-de la Cuerda, 2016).

A pesar de que las consecuencias específicas del ictus van a variar en función de tipo (Bragado Rivas y Cano-de la Cuerda, 2016), extensión o localización de los daños y lesiones cerebrales, los accidentes cerebrovasculares, son considerados una emergencia médica de primer orden (Masjuán et al., 2016).

Cuando se produce un derrame sanguíneo o una oclusión del flujo de oxígeno, la vida de la persona afectada está en grave riesgo, ya que los daños y lesiones cerebrales se desarrollan de forma muy rápida.

De esta forma, el tratamiento específico del ictus, puede clasificarse en función el momento de intervención:

Fase aguda

Cuando se detectan signos y síntomas compatibles con la ocurrencia de un accidente cerebrovascular, es fundamental que la persona afectada acuda a los servicios de urgencia.

Así, en buena parte de los centros hospitalarios, ya existen diferentes protocolos especializados para la atención de este tipo de urgencia neurológica.

El “código ictus” específicamente, se trata de un sistema extra e intra hispitalario que permite tanto la identificación rápida de la patología, la notificación médica y el traslado hospitalario de la persona afectada a los centros hospitalarios de referencia (Sociedad Española de Neurologia, 2006).

El objetivo esencial de todas las intervenciones que se ponga en marcha en la fase aguda, por tanto, es:

– Restaurar el flujo sanguíneo cerebral.

– Controlar las constantes vitales del paciente.

– Evitar el incremento de la lesión cerebral.

– Evitar las complicaciones médicas.

– Reducir al mínimo las probabilidades de déficits cognitivos y físicos.

– Evitar la posible ocurrencia de otro accidente cerebrovascular.

Así, en la fase de urgencia, los tratamientos más empleados incluyen terapias farmacológicas y quirúrgicas (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):

Tratamiento farmacológico

La mayor parte de fármacos empleados en los accidentes cerebrovasculares, se administran de forma paralela a su ocurrencia o tras ésta. Así, alguno de los más comunes, incluyen:

Agentes trombóticos: se emplean para evitar la formación de coágulos sanguíneos que puedan alojarse en un vaso sanguíneo primario o secundario. Este tipo de fármacos, como la aspirina, controlan la capacidad de coagulación a través de las plaquetas sanguíneas y, por tanto, pueden reducir la probabilidad de recurrencia de ictus. Otro tipo fármacos empleados incluyen el clopidogrel y la ticoplidina. Generalmente, suelen administrarse en las salas de emergencia de forma inmediata.

Anticoagulantes: este tipo de medicamento se encarga de reducir o incrementar la capacidad de coagulación de la sangre. Algunos de los más empleados incluyen la heparina o la warfarina. Los especialistas recomiendan el empleo de este tipo de fármacos dentro de las tres primeras horas de la fase de urgencia, específicamente a través de administración intravenosa.

Agentes trombolíticos: estos fármacos son eficaces en la restauración del flujo sanguíneo cerebral, ya que tienen la capacidad de disolver los coágulos sanguíneos, en el caso de que ésta fuera la causa etiológica del Ictus. Generalmente, suelen administrarse durante la ocurrencia del ataque o en un período no superior a las 4 horas, tras la presentación inicial de los primeros signos y síntomas. Uno de los medicamentos más empleados en este caso, es el activador de plasminógeno tisular (TPA),

Neuroprotectores: el efecto esencial de este tipo de fármacos, es la protección del tejido cerebral ante lesiones secundarias producto de la ocurrencia de un ataque cerebrovascular. Sin embargo, buena parte de ellos aún se encuentran en fase experimental.

Intervenciones Quirúrgicas

Los procedimientos quirúrgicos pueden emplearse tanto para el control de un accidente cerebrovascular en la fase aguda, como para la reparación de lesiones secundarias a éste.

Alguno de los procedimientos más empleados en la fase de urgencia, pueden incluir:

Catéter: si los fármacos de administración intravenosa u oral, no ofrecen los resultados esperados. Es posible optar por la implantación de un catéter, es decir, un tubo fino y delgado, insertado desde una rama arterial situada en la ingle, hasta alcanzar las áreas cerebrales afectadas, donde se producirá la liberación del fármaco.

Embolectomía: se emplea un catéter, para eliminar o extraer un coágulo o trombo alojado en algún área cerebral específica.

Craneotomía descompresiva: en buena parte de los casos, la ocurrencia de un ictus puede provocar un edema cerebral y consecuentemente, el incremento de la presión intracraneal. Así, el objetivo de esta técnica es reducir la presión a través de la apertura de un agujero en el cráneo o la retirada de un colgajo óseo.

Endarectomía carotídea: se accede a las arterías carótidas a través de varias incisiones a nivel del cuello, para eliminar las posibles placas grasas que ocluyan o bloqueen éstos vasos sanguíneos.

Angioplastia y stent: en la algioplastia, se introduje un balón para expandir un vaso sanguíneo estrechado, a través de un catéter. Mientras que en caso del empleo del stent, se emplea un clipado para evita el sangrado de un vaso sanguíneo o malformación arteriovenosa.

Fase subaguda

Una vez está controlada la crisis, se han resulto las principales complicaciones médicas y, por tanto, la supervivencia del paciente está asegurada, se ponen en marcha el resto de intervenciones terapéuticas.

Esta fase suele incluir, intervenciones desde diferentes áreas y, además, a un gran número de profesionales médicos.

Aunque las medidas rehabilitadoras suelen diseñarse en función de los déficits específicos que se observan en cada paciente, existen algunas características comunes.

En casi todos los casos, la rehabilitación suele iniciarse en las fases iniciales, es decir, tras la fase aguda, en los primeros días de hospitalización (Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, 2003).

En el caso de los accidentes cerebrovasculares, los profesionales sanitarios recomiendan el diseño de un programa de rehabilitación integrado y multidisciplinar, caracterizado por la terapia física, neuropsicológica, ocupación, entre otras.

Terapia física

Tras la crisis, el período de recuperación debe iniciarse de forma inmediata, en las primeras horas (24-48h) con la intervención física, a través del control postural o la movilización de las articulaciones o extremidades paralizadas (Díaz Llopis y Moltó Jordá, 2016).

El objetivo fundamental de la terapia física es la recuperación de las habilidades perdidas: coordinación de movimientos con manos y piernas, actividades motoras complejas, marcha, etc. (Know Stroke, 2016).

Los ejercicios físicos suelen incluir la repetición de actos motores, el empleo de las extremidades afectadas, la inmovilización de las áreas sanas o no afectadas o la estimulación sensorial (Know Stroke, 2016).

Rehabilitación Neuropsicológica

Los programas de rehabilitación neuropsicológica se diseñan de forma específica, es decir, debe estar orientado hacia el trabajo con los déficits y capacidades residuales que presenta el paciente.

Así, con el objetivo de tratar las áreas más afectadas, que suelen estar relacionadas con la orientación, atención o función ejecutiva, esta intervención suele seguir los siguientes principios (Arango Lasprilla, 2006):

– Rehabilitación cognitiva individualizada.

– Trabajo conjunto del paciente, terapeuta y familia.

– Centrada en el alcance de las metas relevantes a nivel funcional para la persona.

– Evaluación contante.

De esta forma, en el caso de la atención se suelen emplear estrategias de entrenamiento del proceso atención, soporte ambiental o ayudas externas. Uno de los programas más empleados es el Attention Process Training (APT) de Sohlberg y Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

En el caso de la memoria, la intervención va a depender del tipo de déficit, sin embargo, se centra esencialmente en el empleo de estrategias compensatorias y la potenciación de capacidades residuales a través de técnicas de repetición, memorización, revisulización, reconocimiento, asociación, adaptaciones ambientales, entre otras (Arango Lasprilla, 2006).

Además, en muchas ocasiones los pacientes pueden presentar importantes déficits en el área lingüística, específicamente, problemas para la articulación o expresión del lenguaje. Por lo tanto, es posible que se requiera la actuación de un logopeda y el desarrollo de un programa de intervención (Arango Lasprilla, 2006).

Terapia ocupacional

Las alteraciones físicas y cognitivas, van a perjudicar de forma significativa la realización de actividades de la vida diaria.

Es posible que la persona afectada presente un nivel de dependencia elevado y, por tanto, requiera la ayuda de otra persona para el aseo persona, comer, vestirse, sentarse, andar, etc.

Así, Existen una amplia variedad de programas diseñados para el reaprendizaje de todas estas actividades rutinarias.

Nuevos abordajes terapéuticos

Al margen de los abordajes clásicos descritos con anterioridad, en la actualidad se están desarrollando numerosas intervenciones que están mostrando efectos beneficiosos en la rehabilitación post-ictus.

Algunos de los abordajes más novedosos incluyen la realidad virtual, la terapia de espejo o la electroestimulación.

Realidad Virtual (Bayón y Martínez, 2010).

Las técnicas de realidad virtual se basan en la generación de una realidad perceptiva a tiempo real a través de un sistema o interfaz informático.

Así, a través de la creación de un escenario ficticio, la persona puede interactuar con él a través de la realización de diferentes actividades o taras.

Normalmente, estos protocolos de intervención suelen durar unos 4 meses, tras los cuales se ha podido observar una mejora de las capacidades y habilidades motrices de los afectados en fase de recuperación.

Así, se ha observado de los entornos virtuales son capaces de inducir neuroplasticidad y, por lo tanto, contribuir a la recuperación funcional de las personas que han sufrido un ictus.

Específicamente, diferentes estudios experimentales han reportado mejoras en la capacidad de marcha, prensión o equilibrio.

Práctica mental (Bragado Rivas y Cano-de La Cuerda, 2016)

El proceso de práctica metal o de imaginería motora, consiste en realizar un movimiento a nivel mental, es decir sin ejecutarlo físicamente.

Se ha descubierto, que a través de este proceso se induce la activación de buena parte de la musculatura relacionada con la ejecución física del movimiento imaginado.

Por lo tanto, la activación de las representaciones internas puede llegar a aumentar la activación muscular y, por lo tanto, mejorar o estabilizar el movimiento.

Terapia de espejo

La técnica o terapia de espejo consiste, como su nombre indica, en la colocación de un espejo, en un plano vertical enfrente del individuo afectado.

Específicamente, el paciente debe situar la extremidad paralizada o afectada en la cara posterior del espejo y la sana o no afectada delante, permitiendo así la observación de su relejo.

El objetivo, por tanto, es la creación de una ilusión óptica, la extremidad afectada en movimiento. Así, esta técnica se basa en los principios de la práctica mental.

Diferentes reportes clínicos, han señalado que la terapia de espejo muestra efectos positivos, especialmente en la recuperación de las funciones motoras y el alivio del dolor.

Electroestimulación (Bayón, 2011).

Las técnicas de estimulación magnética transcraneal (EMT), constituye uno de los abordajes más empleados en el área de la electroestimulación en el ictus.

LA EMT es una técnica no invasiva que, se basa en la aplicación de pulsos eléctricos en el cuero cabelludo, sobre las áreas de tejido nervioso afectado.

La investigación más reciente, ha mostrado que la aplicación de este protocolo es capaz de mejorar los déficits motores, la afasia e incluso la heminegligencia, de personas que han sufrido un ictus.

Referencias

  1. Balmesada, R., Barroso y Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Déficits neuropsicológicos y conductuales de los trastornos cerebrovasculares. Revista Española de Neuropsicología, 4(4), 312-330.
  2. FEI. (2012). Federación Española de Ictus. Obtenido de http://www.ictusfederacion.es/el-ictus/.
  3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Enfermedades cerebrovasculares. Medicine, 10(72), 4871-4881.
  4. Stroke, N. N. (2015). Stroke: Hope Through Research. Obtenido de http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/.
  5. Trastornos Neurológicos. (1995). En J. León-Carrión, Manual de Neuropsicología Clínica. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
  6. OMS Enfermedades cardiovasculares, enero 2015.
  7. Ictus: un problema socio-sanitario (Ictus FEI).

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