Vaginismo: Síntomas, Causas, Tratamientos

El vaginismo es una disfunción sexual en la que los músculos vaginales se contraen involuntariamente ante la penetración vaginal. Afecta a la capacidad de la mujer para participar en la penetración vaginal, incluyendo las relaciones sexuales, penetración manual, inserción de tampones o penetración involucrada en exámenes ginecológicos.

Cuando una mujer tiene vaginismo, los músculos de su vagina se contraen o tienen espasmos involuntarios ante la penetración de un tampón o un pene. El reflejo vaginal se puede comparar a la respuesta del ojo que se cierra cuando se le acerca algo.

vaginismo

Estos espasmos cierran la vagina, por lo que pueden dificultar el coito así como las exploraciones médicas. Esta alteración provoca malestar acusado y dificultad en las relaciones interpersonales. Los datos indican que entre el 12 y el 22% de las mujeres que solicita tratamiento por un problema sexual sufren vaginismo.

En algunas mujeres, este espasmo muscular se produce ante la sola idea de la penetración vaginal. La contracción puede ser desde ligera, produciendo rigidez y malestar, hasta intensa, llegando a impedir en estos casos la penetración.

Esta alteración puede aparecer incluso cuando la excitación sexual es suficiente y aunque la mujer disfrute del juego erótico e incluso alcance el orgasmo. La contracción muscular no suele causar dolor cuando se produce, incluso puede que la mujer no lo perciba. Pero en algunos casos la intensidad del espasmo puede ser tan fuerte o prolongada que llega a producir dolor.

Este tipo de trastorno aparece con más frecuencia en mujeres jóvenes, en mujeres con actitud negativa hacia el sexo y en mujeres con historia de abusos o traumas de tipo sexual, como por ejemplo experiencias sexuales desagradables o dolorosas, abusos en la infancia o violación. También puede aparecer de repente como causa de una enfermedad médica.

Una vez que ha aparecido el trastorno suele ser crónico a no ser que se mejore o se elimine mediante el tratamiento adecuado.

Síntomas del vaginismo

En el vaginismo pueden aparecer diferentes síntomas en función de la gravedad de cada caso pero los principales son:

  • Contracción involuntaria de los músculos de la vagina.
  • Ardor o picazón durante el coito.
  • Dolor vaginal a lo largo de toda la relación sexual.
  • Dificultad y dolor en la penetración.
  • Dificultad para insertar un tampón o ante la realización de una exploración ginecológica.
  • Espasmos en otras zonas del cuerpo, como las piernas o en la zona lumbar.
  • Evitación de las relaciones sexuales.

Tipos de vaginismo

El vaginismo se clasifica en dos tipos:

  • Vaginismo primario: cuando la penetración vaginal nunca ha sido alcanzada.
  • Vaginismo secundario: cuando se ha alcanzado la penetración vaginal, pero ya no es posible.

Algunas mujeres desarrollan vaginismo después de la menopausia. Cuando los niveles de estrógeno disminuyen, la falta de lubricación vaginal y elasticidad hace que las relaciones sexuales sean dolorosas, estresantes o imposibles.

Causas

Causas de tipo psicológico

Existen diferentes explicaciones sobre las causas que provocan la aparición del vaginismo, pero la mayoría tienen que ver con factores psicosociales. Según Kaplan entre el 90 y 95% de los casos tienen su origen en estos factores.

Masters y Johnson en 1970 proponen que en esta disfunción intervienen una serie de causas como el miedo a las relaciones o las expectativas de rendimiento en el acto sexual.

Añaden también causas que denominan históricas que inciden de forma indirecta en la aparición del trastorno como puede ser la formación religiosa, la existencia de un trauma de tipo sexual, problemas fisiológicos o factores socioculturales. La unión de varios de estos factores derivaría en la aparición del trastorno.

Por otra parte Hawton en 1985 clasificó los factores psicológicos que afectan al desarrollo de una disfunción sexual en tres categorías:

  • Factores predisponentes, que facilitan la aparición del trastorno a medio y largo plazo, y pueden ser: recibir una educación moral o religiosa restrictiva, educación sexual inadecuada y/o experiencias sexuales tempranas de carácter aversivo.
  • Factores precipitantes, que son experiencias o situaciones que desencadenan la aparición de la disfunción, como por ejemplo: el parto, problemas generales de relación con la pareja, depresión, ansiedad y/o experiencias sexuales traumáticas o dolorosas.
  • Factores mantenedores que hacen que la disfunción aparecida se mantenga: ansiedad ante las relaciones sexuales, anticipación del dolor, sentimientos de culpabilidad, escasa atracción entre la pareja, miedo a la intimidad, problemas de comunicación en la pareja, información sexual inadecuada, tiempo insuficiente dedicado al juego sexual previo al coito y/o trastornos de ansiedad y depresión.

Por otro lado, Labrador en 1994 describe tres aspectos que suelen estar presentes en la disfunción sexual: la ansiedad asociada a las relaciones sexuales, la falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo de la respuesta sexual propia y de la pareja y la adopción durante la relación de un rol de espectador.

Además de una inadecuada educación sexual, llena de falsos mitos y creencias populares que son erróneas la mayoría de las veces.

Causas de tipo biológico

Entre las causas biológicas o físicas del trastorno  se encuentran algunas directas como enfermedades infecciosas de los órganos genitales, intervenciones quirúrgicas que dañen los genitales o alteran la afluencia sanguínea o la aferencia nerviosa, alteraciones neurológicas o trastornos endocrinos.

Y también hay factores que ejercen un efecto indirecto en la conducta sexual a través de las reacciones psicológicas a la enfermedad física o a un determinado tratamiento.

Por último, se puede encontrar entre las causas físicas del trastorno el efecto directo o indirecto de diferentes fármacos o drogas.

Tratamiento

A lo largo de la historia se han propuesto diferentes alternativas para tratar el vaginismo, que se han ido modificando a medida que se han adquirido mayores conocimientos sobre esta disfunción y sus causas.

En el siglo XIX el ginecólogo James Marion Sims proponía una intervención quirúrgica que consistía en la eliminación del himen, una incisión en el orificio vaginal y la dilatación posterior. Poco tiempo después se puso en tela de juicio la necesidad de una intervención quirúrgica porque la sola dilatación ofrecía buenos resultados.

A principios del siglo XX Walt-hard publicó sus estudios sobre el origen y el tratamiento del vaginismo y reconoció que numerosos trastornos de las funciones fisiológicas femeninas estaban determinados principalmente por problemas psicológicos.

Fue el primero en considerar el vaginismo como una reacción fóbica o miedo excesivo al dolor durante las relaciones sexuales y por tanto fue uno de los primeros en utilizar la psicoterapia como tratamiento de elección. A lo largo del siglo XX se utiliza el psicoanálisis como tratamiento al considerar el vaginismo consecuencia de un síntoma histérico.

Pero fue en 1970 cuando Masters y Johnson revolucionaron el panorama de las disfunciones sexuales y su tratamiento con la publicación de su libro “Incompatibilidad sexual humana”. Para el caso del vaginismo proponen que puede ser tratado de forma fácil y eficaz con la terapia sexual.

El objetivo prioritario de esta terapia es restablecer el bienestar y la satisfacción sexual de ambos miembros de la pareja. Una vez conseguido este objetivo se centran en otros más específicos como conseguir realizar el coito sin miedo y sin dolor.

Los objetivos se establecen de mutuo acuerdo entre la pareja y el terapeuta y se visualizan como tareas a realizar, no como metas a alcanzar para evitar la aparición de ansiedad o bloqueo en las respuestas sexuales.

En la actualidad, el tratamiento del vaginismo se divide en cuatro bloques principales:

Fisioterapia del suelo pélvico

El objetivo principal de este tratamiento es conseguir que la mujer tenga el control consciente sobre los músculos de la vagina, así como mejorar la movilidad, aliviar el dolor y superar el miedo y la ansiedad a la penetración.

También consta de una parte donde se trabaja la inserción o entrenamiento de dilatación. Para conseguirlo, el fisioterapeuta utiliza diferentes técnicas y ejercicios como la respiración y relajación o el uso de dilatadores vaginales.

La mayoría de los estudios indican que para conseguir una eficacia adecuada este tratamiento debe de realizarse a la vez que la terapia psicológica.

Tratamientos farmacológicos

En cuanto al tratamiento con medicamentos del vaginismo se han propuesto tres tipos de componentes que podrían ser eficaces.

Los anestésicos locales, su utilización se basa en que los espasmos musculares son debidos al dolor sufrido de forma continua durante la penetración. Por tanto el uso de estos anestésicos reduciría de forma considerable el síntoma principal del vaginismo. Pero los estudios que se han realizado en la aplicación de este tratamiento no ofrecen datos concluyentes de su eficacia.

Los relajantes musculares, que basan su uso en el tratamiento de los espasmos vaginales mediante la relajación de los músculos. Al igual que ocurre en el caso de los anestésicos, no existen datos suficientes para demostrar su eficacia.

Y por último se considera el uso de ansiolíticos en el tratamiento, partiendo de la hipótesis de que el vaginismo es el resultado de un hecho traumático.

El uso de este tipo de medicación reduciría los síntomas asociados. Aunque parece que su eficacia es mayor que los dos casos anteriores, siguen sin existir datos concluyentes que demuestren su eficacia por sí solos.

Psicoterapia

En el caso de la psicoterapia hay diferentes escuelas y orientaciones que utilizan tratamientos para el vaginismo. Aunque cada uno tiene unas características concretas suelen tener unos objetivos generales, como identificar las causas que han llevado a desarrollar la disfunción, que pueden estar en un acontecimiento traumático o en la propia historia de la pareja. También incluye el tratamiento de la ansiedad o los posibles miedos que puedan aparecen antes o durante el acto sexual.

Las técnicas que utilizan varían en función del paciente y del terapeuta pero pueden incluir ejercicios de relajación y respiración, exposición a las relaciones sexuales y modificación de pensamientos y creencias desadaptativas.

Terapia sexual de orientación cognitivo conductual

Como ya hemos comentado anteriormente, los artífices de esta terapia son Masters y Johnson, que fueron los primeros en abordar el tratamiento específico de las disfunciones sexuales mediante la terapia sexual.

Este tratamiento constituye un modelo básico de intervención en la pareja para la modificación de las disfunciones sexuales. Y tiene sus bases en una serie de consideraciones:

  • Se parte del supuesto de que la sexualidad es una función natural, controlada en gran parte por respuestas reflejas, por lo que el objetivo es facilitar que esta función se muestre impidiendo los factores que la inhiben o dificultan.
  • La terapia se dirige exclusivamente a modificar la disfunción sexual, no a modificar la personalidad del paciente ni a modificar otras creencias propias de cada individuo.
  • La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas, por lo tanto, en la mayoría de los casos poco tienen que ver con alguna patología física.
  • Existe una prohibición expresa de hacer culpable o responsable de la disfunción a alguno de los miembros de la pareja.
  • Se insiste en que la sexualidad es un aspecto más de la relación de pareja, pero no el único.

Además el  tratamiento está formado por tres etapas principales:

  1. Evaluación y diagnóstico. Además de la evaluación propiamente dicha se proporciona información al paciente sobre la disfunción, en qué consiste y sus posibles causas. Igualmente se facilita información sobre el tratamiento y sus fases.
  2. Focalización sensorial. Se considera el eje central de esta terapia. El objetivo es conseguir que ambos miembros de la pareja identifiquen y sean conscientes de sus propias sensaciones físicas y corporales. Se prohíbe la realización del coito durante el tiempo que dura esta fase y se utilizan ejercicios de exploración de la pareja y caricias. Esta técnica además permite la reducción de la ansiedad y el miedo ante las relaciones sexuales y contribuye a mejorar la intimidad y comunicación en la pareja.
  3. Programa específico para el vaginismo. Una vez alcanzados los objetivos de la fase de focalización sensorial, se pasa a la aplicación de técnicas y estrategias específicas para el tratamiento del vaginismo. El tratamiento habitual suele implicar el uso de técnicas de exposición (como la desensibilización sistemática), el entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatadores vaginales de un tamaño creciente. Cuando se ha conseguido eliminar la respuesta refleja de contracción se implanta de forma gradual la estimulación sensorial de los genitales hasta llegar al coito.

Aunque este programa de Masters y Johnson sigue siendo un tratamiento de referencia a nivel mundial para el abordaje de las disfunciones sexuales, también tiene algunas limitaciones.

El principal punto a mejorar es la necesidad de realizar el tratamiento en pareja y además únicamente heterosexual. Con el avance de la investigación se van incluyendo modificaciones al modelo para que pueda utilizarse en los casos de personas que no tengan pareja, personas que sí la tienen pero que acuden solas a la terapia o en caso de parejas homosexuales.

Clasificación diagnóstica

Con respecto a la clasificación diagnóstica del vaginismo, encontramos diferencias con respecto a lo que plantean los manuales diagnósticos de enfermedades mentales.

Por un lado, la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE), plantea la clasificación del vaginismo dentro de la categoría disfunciones sexuales.

El DSM, al igual que la CIE, lo clasifica dentro de las disfunciones sexuales, pero perteneciente a la subcategoría trastorno del dolor, junto a la dispareunia.

Y por último, el DSM-5 es la clasificación que más novedades plantea, pues aúna el vaginismo con la dispareunia en una categoría diagnóstica general que denominan Trastorno del Dolor Genito-Pélvico-penetración.

Criterios diagnósticos

A continuación ,mencionaré los criterios diagnósticos que se emplean para el vaginismo tanto en el DSM-IV como en el DSM-5.

El DSM-IV plantea lo siguiente:

Criterio A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.

Criterio B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

Criterio C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (por ejemplo, trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Por su parte, el DSM-5 plantea para el diagnóstico del trastorno por dolor génito-pélvico-penetración los siguientes criterios:

Criterio A. Dificultades persistentes o recurrentes en 1 ó más de los siguientes criterios:

  • Penetración vaginal durante las relaciones.
  • Marcado dolor vulvovaginal o pelvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración.
  • Marcado temor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal.
  • Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginasl.
  • Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico en el intento de penetración vaginal.

Con respecto al criterio a.1. la incapacidad puede variar desde la total, es decir una incapacidad para experimentar una penetración vaginal en cualquier situación, hasta la capacidad para experimentar penetraciones fácilmente en una situación pero no en otra.

Con respecto al criterio a.2. el dolor puede describirse como superficial (vulvovaginal) o profundo (pélvico). La intensidad del dolor no se relaciona de manera lineal con el malestar y a veces aparece cuando es provocado y otras de manera espontánea. Además, el dolor puede persistir durante un tiempo tras consumar la relación sexual e incluso puede aparecer al miccionar.

En relación al criterio a.3 la reacción “normal” de estas mujeres que han experimentado dolor de manera habitual, puede llevar a la evitación de situaciones sexuales/intimas.

Con respecto al criterio a.4. se produce una oscilación desde unos espasmos de apariencia refleja del suelo pélvico en respuesta a los intentos de penetración, hasta una defensa muscular “normal/voluntaria” producida ante la experiencia anticipada o repetida de dolor o como respuesta al temor o a la ansiedad.

Criterio B. Persistencia de la disfunción durante unos 6 meses como mínimo.

Criterio C. Marcado malestar.

Criterio D. No se explica mejor por un tratorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave relacionada u otros factores estresantes significativos.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Este trastorno a menudo se asocia con otras disfunciones sexuales, en especial con las asociadas al deseo e interés sexual disminuidos. Es frecuente en estas pacientes la evitación de las exploraciones ginecológicas a pesar de las recomendaciones médicas. El patrón de evitación es similar al que se aprecia en los trastornos fóbicos.

Muchas de estas mujeres acuden por primera vez a consulta cuando quieren tener hijos. Y sufrirán problemas de relación y maritales asociados. Además, diversos estudios indican que ven reducidos sus sentimientos de feminidad significativamente.

En este trastorno, el DSM-5 añade unos criterios adiccionales que pueden influir en la etiología y tratamiento de este trastorno, a saber; factores de pareja (problemas sexuales de la pareja o de salud); factores de la relación (mala comunicación, discrepancias en deseo de mantenimiento de la relación); factores de vulnerabilidad individual (mala imagen corporal, antecedentes de abuso sexual o emocional) y factores culturales o religiosos (inhibición en relación a prohibiciones de la actividad sexual y actitudes).

Prevalencia en DSM-5

Con respecto a los datos de prevalencia de dicho trastorno no se conocen datos, pero las dificultades para mantener relaciones parecer ser un motivo frecuente de derivación a las consultas de disfunción sexual.

En cuanto al género, se da más en mujeres.

Disfunción sexual y ciclo de respuesta sexual

Para entender las disfunciones sexuales es necesario entender qué es la sexualidad y cómo es el ciclo de la respuesta sexual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el abordaje del estudio de la sexualidad, va más allá de la mera respuesta sexual humana, concepto resultado de múltiples estudios.

La sexualidad es una función que se da en los seres humanos, de carácter natural y que está controlada por respuestas reflejas. Muchas veces, existen condiciones que las inhiben, originándose problemas.

Se trata de un aspecto central de la vida de todo ser humano y abarca sexo, identidad de género y roles, orientación sexual, erotismo, placer, intimidad y reproducción.

Los primeros que atendieron a la sexualidad como una confluencia de aspectos biológicos, psicológicos, sociales, conductuales, clínicos, morales y culturales, fueron Master y Johnson en 1966.

Además estudiaron el ciclo de respuesta sexual de las personas y atendieron al mismo explicando todos los procesos que se dan en el cuerpo durante la actividad sexual, midiendo las respuestas fisiológicas de los individuos y proponiendo 4 etapas.

En el ciclo sexual se dan importantes variaciones de respuesta sexual, las cuales son mayores en las mujeres que en los hombres

  1. Etapa de excitación: inicio de los cambios fisiológicos que señalan la respuesta del organismo ante la estimulación física o psicológica. Viene controlada por el sistema parasimpático del sistema nervioso, que es aquel que se encarga de controlar las funciones de carácter involuntario.
  2. Etapa de meseta: es aquella etapa que se origina cuando la estimulación se mantiene, y se produce un incremento de la tensión sexual, así como de la vasocongestión.
  3. Etapa de orgasmo: es aquella es la que se produce una descarga explosiva de tensión neuromuscular, que se produce de forma involuntaria y repentina, y que se produce cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad. Es el punto más alto de la respuesta sexual y es el momento donde se produce el mayor placer. Está controlado por el sistema simpático, encargado de inervar los músculos lisos, músculo cardíaco y glándulas de todo el organismo.
  4. Etapa de resolución: se da una pérdida progresiva de la tensión sexual y una vuelta gradual del organismo al estado previo de la fase de excitación. Su duración es de entre 15 a 30 minutos.

Kaplan, por su parte añadió la etapa de deseo ya que observó que se producía un crecimiento importante de la demanda de tratamientos psicológicos para personas que carecen de deseo sexual.

Aspectos históricos

El estudio de la actividad sexual ha resultado bastante complejo ya que se trata de una de las áreas de la conducta humana en la que es más difícil establecer el límite entre aquello que es normal y aquello que es patológico.

Todo está determinado por el contexto social y cultural y por el criterio propio de los sujetos, con lo que no existen indicios externos claros para establecer un punto de corte que ayude a diferenciar lo que es o no “normal”.

Si a esto le añadimos la ausencia de conocimientos de referencia, científicos, rigurosos y fiables, el establecimiento de qué conductas son más o menos frecuentes es difícil, con lo que se ha propiciado también que la información preponderante esté basada en mitos, leyendas o temas tabúes.

Fue Labrador en 1994 quien dio un giro al tema de la sexualidad, produciendo un cambio importante en los últimos 30 años. Le empezó a dar importancia a la satisfacción sexual de la mujer; liberó de los tabúes preponderantes hasta la época de la actividad sexual; proporcionó más información referente a la actividad sexual y a los posibles problemas que se pueden dar en ésta y mencionó el establecimiento de las relaciones sexuales satisfactorias.

Clasificaciones de las disfunciones sexuales

Labrador definió un trastorno sexual como una experiencia subjetiva de malestar en relación con algún aspecto de la vida sexual propia. Aunque también hacía referencia a un conjunto de comportamientos de carácter sexual que producen malestar en las personas.

Además, propuso una clasificación de las disfunciones sexuales basada en las fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la actividad sexual.

Por su parte, el Manual Diagnóstico de Enfermedades Mentales (DSM), basándose en las etapas de deseo, excitación y orgasmo, propone su propia clasificación. Además añade unos trastornos donde el dolor es aquello predominante.

Con respecto a la etapa de deseo, nos encontramos con el trastorno de deseo sexual que incluye el deseo sexual hipoactivo y trastorno por aversión al sexo. En la etapa de excitación, se clasificarían el trastorno de la erección y el trastorno de la excitación en la mujer.Y en la etapa de orgasmos, los trastornos del orgasmo.

Dentro de los trastornos por dolor plantea la existencia tanto de la dispareunia como del vaginismo, tema principal de este artículo.

Tras realizar una aproximación general y ubicar el vaginismo como una disfunción sexual, se procederá a realizar una revisión de sus características y síntomas.

Referencias

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  5. MORROW, R. (2008) Sex Research and Sex Therapy: A Sociological Analysis of Masters and Johnson. New York.
  6. LEIBLUM, S. (2007) Principles and Practice of Sex Therapy. New York.
  7. Munasinghe, T., Goonaratna, C., de Silva, P. (2004) Couple characteristics and outcome of therapy in vaginismus. US National Library of medicine national institutes of health.
  8. Kockott, G. (2007). Psychotherapy for sexual dysfunctions and desire disorders. US National Library of medicine national institutes of health.

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