Ataxia Espinocerebelosa: Causas, Síntomas y Tratamiento

La ataxia espinocerebelosa pertenece a un grupo de trastornos genéticos que destaca por una falta de coordinación de la marcha que va empeorando progresivamente a través de los años.

También suele presentar con frecuencia una mala coordinación de las manos, del habla y de los movimientos oculares, probablemente por una atrofia del cerebelo; aunque a veces la médula espinal también se ve afectada.

ataxia espinocerebelosa

Más específicamente, incluye la columna dorsal y extensiones espinocerebelosas, células de la asta anterior, núcleos del puente, oliva inferior, ganglios basales, e incluso parte de la corteza cerebral.

En esta enfermedad ha sido complicado diferenciar de manera fiable sus entidades, ya que hay distintas manifestaciones clínicas dentro de la misma familia, incluso entre sujetos individuales.

Este trastorno es muy dependiente del tipo de ataxia que sea, de forma que algunos tipos pueden progresar más deprisa que otros. Esto se observa a través de escáneres cerebrales, presentando el sujeto una atrofia del cerebelo cada vez más visible a medida que la enfermedad avanza.

Este tipo de ataxia es heredado, tanto con un patrón autosómico dominante como uno autosómico recesivo; y pueden estar involucrados varios cromosomas con mecanismos diferentes según el subtipo. Aunque también puede darse en familias sin historia previa de ataxia espinocerebelosa.

Normalmente aparece en la adultez temprana, después de los 18 años.

Tipos de ataxia espinocerebelosa

Las ataxias hereditarias se clasifican por el tipo de herencia y el gen causante o locus cromosómico.

Harding en 1981 se dedicó a evaluar a varias familias que presentaban ataxia cerebelosa autosómica dominante. Sin embargo, ya la ataxia hereditaria se había descrito sin adentrarse en los aspectos genéticos por Sanger Brown en 1892 y Pierre Marie en 1893.

El primer gen relacionado con esta ataxia se descubrió en 1993, llamado ATXN1; catalogándose la enfermedad como “ataxia espinocerebelosa tipo 1” o “SCA1”. Como más adelante se fueron encontrando otros genes dominantes adicionales, se fueron definiendo como SCA2, SCA3, etc. Cabe señalar que el número del tipo de ataxia espinocerebelosa iba en consonancia con el orden en el que se descubrían genes nuevos.

De hecho, actualmente hay unos 40 tipos de ataxia espinocerebelosa reconocidas debidos a diferentes mutaciones genéticas. Además, el número sigue en aumento pues existen otras apariciones de esta enfermedad donde no se han encontrado aún los genes exactos involucrados.

Normalmente los subtipos más frecuentes y definidos son SCA1, SCA2 y SCA3:

– SCA tipo 1: se hereda por un patrón autosómico dominante. El gen afectado se localiza en el cromosoma 6. Este subtipo se caracteriza porque el cerebelo va pasando por un proceso de degeneración, y es más común en pacientes de 30 años o más; repartiéndose igual entre ambos sexos.

Primero se va a observar que la coordinación de las manos está afectada, así como dificultades para mantener el equilibrio al caminar. Aparecen también dificultades para el hablar y para tragar.

– SCA tipo 2: según Sullivan Smith et al. (2004) el gen mutado está en el cromosoma 12, y se diferencia de los demás en que su aparición es más tardía, situándose entre los 40 o 50 años.

Por otro lado, se caracteriza por los movimientos lentos de los ojos y disminución de los reflejos; pudiendo cursar paralelamente con otra enfermedad como Parkinson o demencia.

– SCA tipo 3 o enfermedad de Machado-Joseph parece ser el tipo más común (21%). Se se distingue por distonía (alteraciones en el tono muscular, perjudicando los movimientos), apariencia de ojos saltones, visión doble, síntomas propios de la enfermedad de Parkinson (pero no llegan a presentarla) y cansancio durante el día por tener problemas para dormir. Parece que se sitúa en el cromosoma 14 el gen afectado.

Los siguientes tipos más habituales son el SCA6, 7 y 8; siendo el resto muy poco frecuentes.

Por otro lado, la clasificación realizada por Harding en 1981 se centraba en manifestaciones clínicas de la ataxia cerebelosa autosómica dominante (ACAD), e incluía:

– ACAD I: que se manifiesta por varias características distribuidas al azar como atrofia óptica, demencia, atrofia muscular, oftalmoplejia, etc.

– ACAD II: acompañada de retinosis pigmentaria (pérdida de agudeza visual de tipo genético), además de características extrapiramidales (del sistema motor), demencia y oftalmoplejia.

– ACAD III: sería el llamado “síndrome cerebeloso puro”.

También se han descubierto cuatro tipos ligados al cromosoma X: 302500, 302600, 301790, y 301840.

Es distintivo de este trastorno cómo, en una misma familia, existen muy diversas manifestaciones y genes involucrados. Además, por la evidente superposición de síntomas, la única forma de saber en qué subtipo se encuentra un paciente sería realizando pruebas de ADN (y esto solo se llega a identificar en un 60% de los pacientes, en los restantes no se conoce dónde está la parte afectada).

¿Cuáles son sus causas?

Las causas de la ataxia espinocerebelosa están vinculadas a la transmisión familiar hereditaria. Pudiendo tener un patrón de herencia autosómica dominante, en el que el afectado hereda un gen sano de un padre y otro defectuoso de otro padre; o bien un patrón autosómico recesivo en el que los dos padres transmiten el gen mutado.

La mayoría de los casos presentan el primer patrón, mientras que algo menos frecuente es el segundo tipo; que engloba la ataxia de Friedreich.

En la ataxia espinocerebelosa están presentes fallos en el código genético o ADN de la persona. Más concretamente, parece ser que entran dentro de un tipo de enfermedades denominado “enfermedades poliglutaminas” o poliQ, que surgen cuando la poliglutamina, que es una repetición del aminoácido glutamina, se repite más veces de lo normal.

La glutamina es una sustancia que forma parte de proteínas llamadas ataxinas, que parecen ser muy importantes en la ataxia espinocerebelosa.

Este tipo de enfermedades también puede llamarse “desórdenes repetitivos de tripletes CAG” ya que el CAG es el triplete de nucleótidos, el responsable de la codificación de la glutamina.

Las familias con ataxia cerebelosa autosómica dominante (ACAD) constituirían del 60% al 80%. A su vez, un 12% no presenta historia familiar de la enfermedad, aunque son portadores de genes mutados que podrían transmitir a sus descendientes.

Todavía se siguen realizando estudios para determinar más mutaciones genéticas asociadas a la ataxia espinocerebelosa.

¿Cuáles son sus síntomas?

Es importante señalar que los síntomas de la enfermedad varían según el tipo de ataxia espinocerebelosa de la que hablemos y también según cada paciente.

En un estudio de Rossi et al. (2014) se realizó una revisión de una gran cantidad de bibliografías para recolectar los signos y síntomas clínicos comunes de la ataxia espinocerebelosa. Encontraron:

  • Que la edad de inicio media fue de 35 años
  • Que la ataxia de la marcha era el signo más habitual en un 68% de los casos
  • Que otros síntomas no asociados con la ataxia se dieron en un 50%.

Al principio de la enfermedad, en algunos tipos de ataxia espinocerebelosa se vieron: discapacidad visual, parkinsonismo o mioclono (sacudida no voluntaria y repentina de alguna parte del cuerpo). Durante la enfermedad los síntomas más frecuentes son disartria (90% de los afectados) y alteraciones en el movimiento de los ojos (69%).

Vamos a delimitar con más detalle los síntomas de esta condición:

– El afectado camina con las piernas abiertas, presentando tambaleo e inestabilidad. Es típico que el cuerpo se balancee hacia adelante y hacia atrás y que se tropiece.

– Movimientos torpes, espasmódicos y vacilantes del cuerpo por problemas en la motricidad fina de los músculos.

Problemas en la articulación del lenguaje, que hacen que presente un habla ralentizada y a veces, dificultades en la deglución.

– Disfunciones ocultomotoras

– Retinopatía pigmentaria (pérdida de agudeza visual progresiva en sitios más oscuros y en el campo visual periférico).

– Nistagmo o movimientos cortos y no voluntarios de los ojos

– Deterioro motor que va en progresión, aumentando lentamente a medida que pasa el tiempo.

– Prácticamente en la mayoría de las ocasiones, la historia familiar de la enfermedad de tipo hereditario cuyo fenotipo varía dentro de la misma familia.

– A pesar de la pérdida progresiva de los movimientos, la capacidad intelectual no está afectada.

Neuropatía periférica.

En conclusión, estas ataxias abarcan una amplia gama de manifestaciones; curiosamente con síntomas no-atáxicos relacionados muy frecuentes.

¿Cómo se diagnostica?

Se debe comprobar que el paciente presenta gran parte de los síntomas enumerados arriba observando cómo es su control postural, si puede dirigir sus músculos correctamente, cómo camina, si presenta problemas para el habla, los movimientos oculares, etc.

– Examen neurológico.

– Imágenes obtenidas por escáner cerebral: como imágenes por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), van a manifestar una atrofia o reducción significativa del cerebelo que va creciendo a medida que la enfermedad progresa. Normalmente suele ser (aunque no siempre) una atrofia olivopontocerebelosa (OPCA).

– Pruebas genéticas: como hemos visto, esta enfermedad puede tener una gran variabilidad de los síntomas según el tipo que sea o el grado de avance. Por lo tanto, la mejor forma de conocer de qué tipo se trata es haciendo análisis de ADN.

Sin embargo, estas pruebas no van a ser útiles en todos los casos, ya que, como mencionamos, actualmente sólo se conocen las mutaciones genéticas del 60% de los pacientes aproximadamente. Por lo tanto, una persona con esta enfermedad puede no obtener nada fuera de lo normal en una prueba genética, porque los genes afectados no se conocen aún con totalidad.

Sin embargo, no está de más este tipo de pruebas para alguien que ha tenido antecedentes familiares de ataxia espinocerebelosa y tiene hijos (o desea tenerlos) para conocer si es portador de genes afectados.

Según Sun, Lu & Wu, (2016) es muy útil que se establezca una relación entre los genes implicados y los signos y síntomas asociados (lo que llaman una relación entre genotipo y fenotipo) porque así se hace sencillo el diagnóstico, la predicción del curso de la enfermedad y el seguimiento de los posibles síntomas.

¿Cuál es su pronóstico?

El curso de la enfermedad depende de varios factores como sus causas, tipos o la edad de aparición. Si aparece de forma temprana es más negativo ya que va a existir degeneración por más años, pero si es más tardía no será tan severa.

Por lo general, los pacientes con ataxia espinocerebelosa van a avanzar hasta llegar a cierto grado de dependencia de otras personas para realizar sus actividades de la vida diaria. En el caso más grave puede que lleguen a terminar en silla de ruedas.

Tanto al inicio de los síntomas como la duración de la enfermedad pueden ser sujeto a variación. Si la enfermedad es causada por un poliglutamina se producirá un inicio más temprano y una progresión más radical de clínica síntomas.

¿Qué tratamiento tiene?

Actualmente no existe un tratamiento para remediar la ataxia espinocerebelosa. De hecho, esta condición es irreversible y va avanzando cada vez más. Por lo tanto, las intervenciones van enfocadas a paliar los síntomas provocados por la enfermedad e impedir todo lo posible que ésta se siga desarrollando. Hay diversos métodos para ayudar a las personas afectadas:

– Fisioterapia: donde el paciente podrá llevar a cabo una serie de ejercicios con el objetivo de fortalecer su musculatura.

– Terapia ocupacional: para trabajar la realización de actividades del día a día.

– Dispositivos y aparatos especiales para que la persona llegue al nivel deseado de independencia, pudiendo valerse por sí misma.

Aquí vamos a utilizar una multitud de instrumentos como sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores, etc. para facilitar el desplazamiento; aparatos para la escritura, cuidado personal o alimentación si existe una pobre coordinación ojo-mano; o incluso algunos que faciliten en habla para aquellos que tienen dificultades en ese aspecto.

Ahora con el desarrollo de las nuevas tecnologías, existen numerosos aparatos y aplicaciones móviles que pueden resultar muy útiles para estas personas.

– También se utilizan fármacos, principalmente para síntomas no-atáxicos asociados a esta enfermedad como pueden ser temblores, rigidez muscular, depresión, trastornos del sueño, etc.

– Tratamiento con células madre: está en fase de investigación y no es algo muy extendido, pero parece que es un gran avance en el tratamiento de la ataxia espinocerebelosa. El procedimiento es trasplantar células madre mediante punción lumbar, obteniendo como resultado una importante mejora en la calidad de vida de los pacientes. Con ello, los temblores se reducen significativamente y se aumenta considerablemente la capacidad para caminar.

Referencias

  1. Ataxias and Cerebellar or Spinocerebellar Degeneration Information Page. (19 de febrero de 2016). Obtenido de National Institute of Neurological Disorders and Stroke
  2. Brown’s ataxia (Sanger Brown). (s.f.). Recuperado el 5 de julio de 2016, de Whonamedit
  3. Harding, A. E. (1981). Early onset cerebellar ataxia with retained tendon reflexes: a clinical and genetic study of a disorder distinct from Friedreich’s ataxia. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry; 44(6): 503–508.
  4. Rossi, M., Perez-Lloret, S., Doldan, L., Cerquetti, D., Balej, J., Millar Vernetti, P., & … Merello, M. (2014). Autosomal dominant cerebellar ataxias: a systematic review of clinical features. European Journal Of Neurology, 21(4), 607-615.
  5. Schmitz-Hübsch, T. (27 de mayo de 2006). Clinical assessment of a patient with spinocerebellar ataxia, the challenge of clinical research. Obtenido de University Clinic Bonn, Germany, Department of Neurology.
  6. Spinocerebellar Ataxia. (s.f.). Recuperado el 5 de julio de 2016.
  7. Spinocerebellar Ataxia (SCA). (noviembre de 2010). Obtenido de Muscular Dystrophy.
  8. Sullivan Smith, C., Michelson, S., & Bennett, R. &. (noviembre de 2004). Spinocerebellar Ataxia: Making an Informed Choice About Genetic Testing. Obtenido de Medical Genetics and Neurology, University of Washington.
  9. Sun, Y., Lu, C., & Wu, Z. (2016). Spinocerebellar ataxia: relationship between phenotype and genotype-A Review. Clinical Genetics.
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Licenciada en Psicología (Universidad de Huelva). Cursando Máster en Estudios Avanzados en Cerebro y Conducta de la Universidad de Sevilla.

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