Hemorragia Subaracnoidea: Síntomas, Causas y Tratamiento

La hemorragia subaracnoidea es un derrame de sangre producido en el espacio subaracnoideo. Este último forma parte de las meninges cerebrales, y es la cavidad por donde circula el líquido cefalorraquídeo. Este líquido es el responsable de proteger al cerebro de lesiones graves, pues sirve como un colchón.

El espacio subaracnoideo se encuentra entre la capa aracnoides y la duramadre, que son dos de las tres capas de las meninges cerebrales. Éstas son membranas que dan soporte, nutren y protegen al cerebro y a la médula espinal.

imagen de Hemorragia Subaracnoidea

La primera causa de una hemorragia subaracnoidea es la rotura de una aneurisma (dilatación de las paredes de las arterias o venas). De forma más infrecuente, puede producirse por una malformación arteriovenosa.

Las aneurismas saculares, es decir, abultamientos en forma de saco en la pared de las arterias, son las más frecuentes. Éstas corresponden al 95% de las aneurismas que se rompen y que pueden causar hemorragia subaracnoidea.

Generalmente las aneurismas se originan en las ramas arteriales en la base del cerebro. Pueden darse en el polígono de Willis (también llamado círculo arterial cerebral) o cerca a éste. Las aneurismas más grandes se encuentran en la arteria cerebral media.

Las zonas más afectadas por las aneurismas son: la unión de la carótida con la arteria comunicante posterior, la arteria comunicante anterior y la primera bifurcación de la arteria cerebral media en la cisura de Silvio.

La hemorragia subaracnoidea es una condición que puede darse rápidamente y es fundamental que la persona afectada reciba atención médica inmediata para garantizar su supervivencia. Se presenta generalmente en personas de 40 a 60 años.

Tiene una mortalidad de hasta el 30% en el primer mes, incluso aplicando los tratamientos más actuales. La hemorragia subaracnoidea es una condición grave que puede dejar secuelas en el 60% de los pacientes. El 40% de los supervivientes queda en estado de dependencia.

La incidencia de la hemorragia subaracnoidea es alta en Estados Unidos, Finlandia y Japón, mientras que es más baja en Nueva Zelanda y Oriente Medio.

La incidencia es especialmente baja en indios y africanos de Rhodesia respecto a los europeos, lo que puede explicarse por la menor tasa de arterioesclerosis en estas poblaciones.

Causas

Como ya se mencionó, la ruptura de un aneurisma es la principal causa de hemorragia subaracnoidea, alcanzando el 85% de las causas no traumáticas.

Otras causas pueden ser el sangrado por una malformación arteriovenosa, trastornos de la coagulación o el uso de anticoagulantes.

La hemorragia subaracnoidea también puede ser causa de una lesión traumática debido a un accidente de tráfico o una caída.

Existen diferentes condiciones que se correlacionan con la formación de aneurismas saculares. Por ejemplo: la hipertensión, la arteriosclerosis (endurecimiento de las paredes de las arterias), la asimetría vascular en el círculo de Willis, el dolor de cabeza persistente, la hipertensión inducida por el embarazo, el uso de analgésicos a largo plazo y los antecedentes familiares de ictus.

Aunque las aneurismas no son congénitas, aunque hay cierto de grado de disposición genética en su aparición, igual que ocurre en otras enfermedades del tejido conectivo. Se sabe que algunas familias tienen tres o más miembros de primer o segundo grado que han tenido aneurismas.

Las aneurismas saculares pueden desarrollarse por una falta de continuidad del músculo liso de la capa media en las bifurcaciones de las arterias. La pared de la arteria sobresale a través del defecto del músculo y se genera la formación sacular o la “bolsa”.

Los sacos tienen una pared delgada de tejido fibroso. En estos se depositan coágulos y fibrina. Se presenta como un globo hinchado, y la rotura ocurre cuando hay una presión intracraneal. Ésta puede aparecer por diversos motivos como la tensión física o emocional, el levantamiento de objetos pesados, la defecación o el sexo.

El riesgo de ruptura de una aneurisma varía según su tamaño. Hay menos riesgo en aquellas que son menores de 3 milímetros.

La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir a cualquier edad, incluso algunas personas nacen con aneurismas que pueden causarla. Estos pacientes deben tener un seguimiento médico continuo para prevenir y controlar posibles complicaciones.

Las mujeres son más propensas a sufrir hemorragias subaracnoideas que los hombres. Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir una hemorragia subaracnoidea son el consumo de tabaco, el abuso de alcohol y la hipertensión arterial.

Síntomas

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica que requiere una atención rápida. El personal sanitario debe estar preparado para diagnosticarla y derivar al paciente a centros especializados para se intervenga de forma eficaz.

– Cuando se produce una hemorragia subaracnoidea hay un aumento brusco en la presión intracraneal. Al principio se presenta un dolor de cabeza intenso y súbito. Los pacientes lo describen como “el peor dolor de cabeza que han tenido jamás” y que puede conducir a la pérdida de conciencia.

– También son frecuentes los vómitos, aunque pueden presentarse aisladamente náuseas, fonofobia (sensibilidad a los ruidos) y fotofobia (sensibilidad a la luz).

– Pueden darse crisis epilépticas al alterarse la actividad eléctrica del cerebro.

– Por otro lado, se puede presentar dolor en el cuello, entumecimiento en el cuerpo, dolor en un hombro, confusión, irritabilidad, y pérdida de la lucidez mental.

– En el examen físico se puede encontrar rigidez en la nuca, aunque algunas veces sólo se presenta horas después de su aparición.

– El aumento de la presión intracraneal puede trasmitirse a la zona del líquido cefalorraquídeo que rodea los nervios ópticos. Esto puede llevar a la ruptura de venas de la retina, provocando alteraciones de la visión.

– Durante los 2 o 3 primeros días puede darse un incremento de la temperatura corporal, pero casi nunca sube de los 39 grados.

También pueden presentarse otros signos neurológicos tempranos después de la hemorragia subaracnoidea y que varían según la ubicación de la aneurisma:

– Hemiparesia (debilidad en sólo una mitad del cuerpo), sobre todo cuando hay una aneurisma en la arteria cerebral medial.

– Paraparesia (ligera dificultad en el movimiento de las extremidades inferiores): puede presentarse cuando hay una aneurisma en la arteria comunicante anterior o una malformación arteriovenosa espinal.

Ataxia cerebelosa (pérdida de la coordinación muscular por la afectación del cerebelo): cuando hay una disección de la arteria vertebral.

– Parálisis del III par craneal (se afecta el nervio oculomotor, encargado de la musculatura del ojo). Se produce cuando hay una aneurisma en la arteria carótida interna, específicamente en el comienzo de la arteria comunicante posterior.

– Parálisis del IX (nervio glosofaríngeo) y XIII par craneal (nervio hipogloso encargado de coordinar los movimientos de la lengua): cuando hay una disección de la arteria vertebral.

Aproximadamente entre el 25 y el 50% de los pacientes mueren en la primera rotura de la aneurisma, pero una gran parte sobrevive y mejoran en los siguientes minutos. A los 4 o 9 días de la rotura se pueden presentar vasoespasmos cerebrales (estrechamiento de las arterias).

Diagnóstico

Aunque es uno de los cuadros clínicos más comunes en la neurología, son muy frecuentes los errores en el diagnóstico. Puede llegar a confundirse con jaqueca, meningitis, isquemias cerebrales, encefalopatía hipertensiva y trastornos emocionales.

A menudo la hemorragia subaracnoidea se detecta al realizar un examen físico. El médico puede observar que los pacientes tienen rigidez en el cuello y problemas de visión. Aunque para comprobarlo, debe realizar otras pruebas específicas.

La hemorragia subaracnoidea se diagnostica a partir de la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo. Esto se puede detectar a través de una tomografía computarizada o una punción lumbar.

En el 90% de los casos, se puede observar este signo si la tomografía se realiza dentro de las primeras 24 horas. Si esta prueba es negativa, debe realizarse una punción lumbar. Esto confirma la hemorragia subaracnoidea si se descarta que se ha lesionado algún vaso al realizar la punción.

La tomografía computarizada ayuda a localizar la aneurisma y el área de riesgo de sufrir un vasoespasmo. Cuando hay una gran cantidad de sangre hay un riesgo mayor.

Después de la tomografía, se debe realizar una angiografía de los cuatro vasos encefálicos. Generalmente esta prueba no muestra la causa del sangrado, pero si se repite en los días posteriores se podrá observar la aneurisma.

Si no se comprueba que es una aneurisma, lo más indicado es realizar una resonancia magnética para buscar malformaciones arteriovenosas en el cerebro, tronco del encéfalo o médula espinal.

También deben hacerse electrocardiogramas que muestren alteraciones o estudios electrolíticos de la sangre. Es decir, un análisis para medir el nivel de minerales presentes en la sangre u orina.

Asimismo, para verificar el vasoespasmo puede realizarse el examen de Doppler transcraneal (ondas sonoras que permiten producir imágenes del cerebro y del fluido cerebroespinal).

Para determinar que existe hemorragia subaracnoidea, es importante el diagnóstico diferencial. Es decir, hay que asegurarse de que no se está confundiendo con otras condiciones como la epilepsia, las encefalopatías metabólicas, la intoxicación alcohólica, tumores que dan lugar a hemorragias, meningitis, artrosis cervical, contracturas cervicales… entre otras.

También se utilizan diferentes escalas para medir la gravedad de la hemorragia subaracnoidea según sus manifestaciones clínicas. Las más comunes con la escala de Hunt y Hess, la escala de Fisher y la escala de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos.

Tratamiento

El tratamiento está enfocado a excluir el aneurisma o la malformación vascular de la circulación. Debe hacerse de manera inmediata para evitar que vuelva a producirse una hemorragia.

Esto se logra a través de la cirugía, frenando o disminuyendo el flujo sanguíneo del vaso arterial afectado (embolización).

Esto se puede hacer con balones guiados con catéter para abrir los vasos sanguíneos. Luego se colocan “coils”, que consisten en pequeñas espirales de metal blando. Se introducen dentro del aneurisma para que se obstruya el flujo de sangre y se prevenga la rotura.

Los pacientes que no se encuentren en condiciones de someterse a una cirugía deben ser tratados hasta que se les pueda operar. Esto implica que deban en reposo y con una vía central (catéter).

Las personas que sufren déficits neurológicos importantes deben internarse en la sala de cuidados intensivos. Deben utilizarse todas las medidas para disminuir la presión intracraneal, entre ellas, la hiperventilación, usar manitol (diurético) y la sedación.

El paciente debe estar en una habitación con poca luz, aislado y con medicamentos para prevenir el estreñimiento, y analgésicos si fuera necesario.

Pueden presentarse convulsiones que generen nuevas aneurismas, por lo tanto, es necesaria la administración de anticonvulsivos.

También puede ser necesario tratar los vasoespasmos. Para ello, se utilizan medicamentos como la nimopidina o papaverina.

Otra técnica es la dilatación trasluminal (dilatación de una arteria a través de un catéter con un globo que se hincha y deshincha).

También puede tratarse el vasoespasmo induciendo hipertensión e hipervolemia. Esto debe hacerse después de operar la aneurisma, pues se podría generar un resangrado.

Complicaciones

La hemorragia subaracnoidea provoca complicaciones no neurológicas que son las más frecuentes y que pueden causar la muerte. Estas complicaciones pueden ser arritmias cardíacas, edema de pulmón, infecciones pulmonares, trastornos renales e hiponatremia (bajo nivel de sodio).

Por otra parte, las complicaciones neurológicas pueden ser:

– Resangrado: se presenta en el 30% de los casos el primer mes. Cuando hay resangrado hay una tasa de mortalidad del 70%.

 – Vasoespasmos: es la mayor causa de mortalidad en la hemorragia subaracnoidea.

 – Hidrocefalia: el aumento anormal de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en el cerebro. Se presenta en el 25% de los casos.

Todos estos daños pueden provocar lesiones cerebrales por destrucción de las neuronas.

Según el área del cerebro afectada, la persona puede sufrir secuelas como paralización o debilidad en un lado del cuerpo, problemas de equilibrio, afasias (problemas para producir o entender el habla), dificultades de memoria, problemas de control de impulsos, desinhibición, etc.

Pronóstico

Aproximadamente un 51% de las personas que sufren hemorragia subaracnoidea fallecen. Mientras que un tercio de las personas que sobreviven pueden quedar dependientes.

La mayoría de las muertes se da en las 2 semanas siguientes, Así que, pasado ese periodo, lo más probable es que el paciente sobreviva. Un 10% de ellas antes de recibir atención médica y un 25% a las 24 horas de producirse la hemorragia. Por eso es importante acudir al médico inmediatamente.

El nivel de conciencia del paciente al ser ingresado, así como la edad y la cantidad de sangre de la hemorragia son factores asociados a un mal diagnóstico.

El período de recuperación de la hemorragia subaracnoidea es muy largo y pueden surgir complicaciones si el paciente es mayor o tiene mala salud. En algunos casos, el tratamiento no garantiza la mejora del paciente e incluso algunos mueren después de éste.

Se debe hacer énfasis en que una atención temprana es fundamental. Cuando una persona presente los primeros síntomas de esta condición, debe acudirse urgentemente a un centro sanitario.

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