Mutismo Acinético: Síntomas, Causas y Tratamiento

El mutismo acinético o abulia mayor se trata de una falta subjetiva de pensamiento, en el que la persona no es capaz de iniciar sola cualquier movimiento o incluso el habla. Por ejemplo, este paciente, aunque tenga sed, puede estar sentado delante de un vaso de agua sin beber de él.

Esto se puede deber a daños en estructuras cerebrales que parecen manejar la motivación para llevar a cabo conductas, estando inmerso en un importante estado de apatía.

mutismo acinético

Podemos definir el mutismo acinético como una disminución o ausencia de conductas espontáneas a pesar que las habilidades motoras se encuentran intactas ya que el origen del problema, como dijimos, es de tipo motivacional (afecta a los circuitos dopaminérgicos del cerebro).

Es un síndrome difícil de diagnosticar ya que puede formar parte de estados alterados de conciencia. Y a veces aparece como un continuo estando el mutismo acinético situado entre el coma y la vuelta a la vigilia.

El caso de Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz y Arnedo (2012) describieron un curioso caso de un paciente que, tras varias intervenciones quirúrgicas cerebrales, presentaba lo que se define como “la mente en blanco”.

El paciente, que vamos a llamar “Emilio”, tenía 70 años cuando se le detectó un tumor benigno (meningioma) en la corteza cerebral. El paciente sentía que tenía dificultades para nombrar objetos y describir situaciones, además de torpeza motora al tocar el saxofón, tarea que antes realizaba sin dificultades ya que tocaba en la banda de su pueblo.

También le gustaba cuidar de su huerto y estaba empezando a tener problemas que antes no tenía.

Se le practicó una craneotomía para eliminar el tumor que transcurrió sin complicaciones. Un año después, en una revisión fueron detectados varios nódulos tumorales, por lo que este paciente tuvo que pasar por múltiples intervenciones quirúrgicas y de radiocirugía a lo largo de 6 años.

Esto dió lugar a diferentes complicaciones, pues Emilio llegó a presentar hemiparesia derecha (es una condición frecuente después de un daño cerebral en el que el lado derecho del cuerpo se debilita) y dificultades motoras de las que se fue recuperando con tratamiento.

Sin embargo, otra resonancia magnética manifestó una nueva tumoración que ocupaba la corteza cingulada anterior. Después de operarle de nuevo para extraérselo, se evaluó al paciente, diagnosticando su condición como mutismo acinético.

Causas del mutismo acinético

La causa más común del mutismo acinético es vascular, aunque hay algunos casos cuyo origen es la exposición o ingesta de tóxicos, infecciones o procesos degenerativos.

Las lesiones vasculares que originan esta enfermedad provocan infartos en:

– La arteria cerebral anterior, que perjudiquen a la corteza cingulada anterior y partes del lóbulo frontal.

Además, no sólo aparece por lesiones en el córtex cingulado anterior, sino también por el daño en las conexiones de áreas frontales con zonas subcorticales.

Para entender el origen de este trastorno, es importante señalar que una de las principales zonas que recibe dopamina del sistema dopaminérgico meso-cortical, ya que recibe información de áreas más profundas del cerebro que configuran el famoso sistema de recompensa cerebral.

Este sistema es esencial para llevar a cabo conductas motivadoras de supervivencia como perpetuación de la especie o búsqueda de alimento. Por ello, no es de extrañar que, si se dañan los circuitos dopaminérgicos, se desarrolle un estado de apatía.

– Las arterias talámicas paramedianas.

– Arterias que irrigan los ganglios basales: un daño en las conexiones frontales-basales del cerebro van a aislar las áreas frontales de estructuras como el núcleo caudado, globo pálido, putamen o cápsula interna, que son muy importantes para que la persona encuentre motivación para realizar conductas.

– O bien infartos en arterias del cerebelo que dañen la parte posterior del cerebelo y la zona de la vermis. Se ha encontrado que el cerebelo puede estar asociado con funciones como fluidez verbal, memoria de trabajo, emociones o planificación de tareas (curiosamente, muy típicas del lóbulo frontal). De todas formas, se necesita más investigación para saber exactamente como se manifiesta en el mutismo acinético.

En conclusión, las estructuras dañadas en el mutismo acinético parecen participar en la iniciación y en el mantenimiento de la conducta, además de la motivación para desencadenarla. ¿Qué entendemos aquí por motivación?

En este contexto, se define como la energía necesaria para alcanzar algo que se desea o evitar algo aversivo y que está influida por el estado emocional (Stuss y Benson, 1986). Es como si faltara la voluntad y la persona no se pudiera poner en marcha para cubrir sus necesidades, permaneciendo todo el tiempo quieto y en silencio.

Por eso se denomina “tener la mente en blanco” (Rodríguez et al., 2012). De hecho, Damasio (1999) describe que pacientes que se han recuperado del mutismo acinético, cuando se les pregunta por qué no hablaban cuando tenían la enfermedad decían “es que no se me venía nada a la mente”.

Síntomas

Los síntomas más habituales y distintivos son:

– Fracaso a la hora de iniciar acciones voluntarias espontáneas.

– Permanecen quietos, inactivos durante todo el día (acinesia). Sólo llevan a cabo conductas automáticas.

– Silencio y falta de gesticulación (por ejemplo, no indican señales que demuestren que está escuchando o entendiendo lo que otros dicen)

– Si hay habla, es muy escasa y se caracteriza por hipofonía (bajo volumen de la voz), y por arrastre de palabras. La pronunciación y la sintaxis suelen ser correctas, siempre que no existan daños en estructuras cerebrales dedicadas al lenguaje.

– Sí comprenden lo que se les pregunta, pero no lo parece a primera vista, ya que cuando responden lo hacen coherentemente. Responden principalmente cuando se les pregunta datos biográficos, como su nombre o fecha de nacimiento. Si son otro tipo de preguntas, prefieren contestar con “sí”, “no” o monosílabos.

– No suelen responder si las preguntas son abiertas o implican contenido emocional o afectivo.

– Normalmente no inician conversaciones, no realizan preguntas, ni siquiera hacen peticiones respecto a sus necesidades básicas: comer, beber, ir al baño. No expresan lo que desean ni parecen hacer nada para alcanzarlo.

– Frecuentemente ocurre que sólo pueden realizar acciones si otra persona les ayuda a iniciarlas. Pueden utilizar los objetos sin ningún problema, pero nunca inician el movimiento por su propia voluntad. Según el ejemplo que pusimos antes del vaso de agua, Emilio si tenía sed no bebía hasta que otra persona le ponía el vaso en la mano.

– Perseveraciones motoras: significa realizar acciones motoras repetitivas carentes de objetivo. Por ejemplo, en el caso de Emilio, continuamente plegaba el extremo de su camisa con los dedos. Lo que indica que no hay problemas en la realización de movimientos, sino en la voluntad para empezarlos.

– Otro síntoma distintivo es, que estos pacientes ante un estímulo que es nocivo pueden “despertar”, es decir, reaccionar agitándose e incluso emitiendo palabras (Godefroy, 2013).

– En cuanto a los estados emocionales, parecen ser variables en cada caso. Algunos presentan expresiones emocionales prácticamente imperceptibles mientras que otros tienen alteraciones importantes, a veces típicas de los daños cerebrales frontales como estallidos emocionales impulsivos y desinhibidos.

Sin embargo, los síntomas pueden variar según los déficits funcionales que provoquen cada área cerebral afectada.

Tipos

Se han definido dos tipos de mutismo acinético según dónde estén las lesiones en el cerebro y los síntomas que provoca:

Mutismo acinético frontal

Es el más habitual y se asocia con lesiones focales unilaterales o bilaterales de la corteza cingulada anterior.

Si esta lesión es unilateral los pacientes suelen recuperarse unas semanas después, en cambio si es bilateral éste va a presentar una pérdida total del inicio del comportamiento espontáneo que no es reversible. A veces, los daños también se pueden extender al área motora suplementaria ocasionando déficits en el movimiento.

Mutismo acinético diencéfalo-mesencefálico

Se da por la afectación del diencéfalo, sobre todo el sistema reticular activador ascendente. Este tipo presenta una menor vigilancia que el mutismo de tipo frontal y también se distingue de éste en que el paciente presenta parálisis de la mirada vertical.

Diagnóstico diferencial

Como dijimos, es difícil de detectar ya que es complicado evaluarlo porque a los pacientes les cuesta responder a las pruebas y hay que ingeniárselas para realizar una evaluación neuropsicológica efectiva. Por este motivo es fácil confundir el mutismo acinético con otros estados o trastornos.

Por lo tanto, se debe tener precaución para no confundir con:

  • Estado vegetativo: a diferencia del mutismo acinético, en el estado vegetativo se presenta lo que se denomina como coma vigil, un estado en el que el paciente no puede seguir estímulos visuales externos con los ojos, aunque los tenga abiertos; no pueden expresarse ni seguir órdenes sencillas. Sí conservan algunos reflejos, pero no pueden llevar a cabo conductas porque necesitarían procesar con estructuras cerebrales más corticales que los pacientes con mutismo acinético tienen intactas.
  • Estado de mínima conciencia: en el mutismo acinético, no se responde debido a un estado grave de abulia y de apatía que hace que no se mueva ni hable de forma espontánea; pero a diferencia de la mínima conciencia, si pueden emitir respuestas coherentes cuando se le incita e iniciar movimientos cuando se les ayuda.
  • Síndrome de cautiverio: el movimiento no se produce por parálisis en los miembros ocasionada por daños en los tractos espinales y corticobulbares, dejando intactas la mayor parte de las funciones cognitivas, los movimientos oculares verticales y el parpadeo (que emplean con frecuencia para comunicarse).
  • Afasia: puede ser complicado realizar una distinción, ya que en algunos casos se puede dar mutismo acinético y afasia a la vez. La diferencia principal está en que la iniciativa y motivación por comunicarse está preservada en afásicos, mientras que los pacientes con mutismo acinético carecen de éstas.
  • Abulia: estaría en un nivel inmediatamente inferior al mutismo acinético, siendo más leve.
  • Depresión.

Rehabilitación

¿Cuál deben ser los objetivos de la rehabilitación?

– El principal, reducir la apatía. La apatía se caracteriza por una alteración en la capacidad para establecer objetivos, falta de motivación, pérdida de iniciativa y espontaneidad, indiferencia afectiva. También se relaciona habitualmente con falta de conciencia de la enfermedad, lo que tiene un impacto muy negativo sobre la vida de la persona y su funcionamiento neuropsicológico global. Se necesita disminuir esa apatía e incrementar la colaboración del paciente para una rehabilitación satisfactoria.

– Aumentar al máximo su independencia.

– Como en el caso de Emilio, la familia suele pedir que pueda realizar las actividades de la vida diaria que antes hacía con normalidad.

Aspectos a tener en cuenta para la rehabilitación (Sanz y Olivares, 2013)

La Rehabilitación Neuropsicológica consiste en la aplicación de las estrate­gias de intervención que procuran conseguir que pacientes y familiares puedan reducir, sobrellevar o manejar el déficit cognitivo.

Para ello, se va a trabajar de forma directa mejorando el desempeño de las funciones cognitivas a través de la repetición de ejercicios.

Se puede intervenir en los déficits de 3 maneras:

  • Mediante la restauración (entrenamiento directo, recuperar la función dañada).
  • Mediante compensación (valerse de las capacidades que están intactas para minimizar las consecuencias negativas de las afectadas).
  • Mediante sustitución (se utiliza cuando no son posibles las dos técnicas mencionadas, y se trata de afrontar los daños enseñando al afectado a manejar dispositivos y señales externas para minimizar esas limitaciones).

Aspectos importantes a tener en cuenta:

  • Es importante iniciar la rehabilitación lo antes posible.
  • Imprescindible desarrollar un trabajo interdisciplinar, con varios profesionales de distintos campos.
  • Para que un programa de intervención neuropsicológica sea eficaz debe poseer una organización jerárquica de las tareas según su nivel de dificultad, llegando cada momento a un equilibrio entre las capacidades del paciente y la dificultad de la tarea.
  • Los objetivos principales a conseguir van a ser de autocuidado, independencia e integración.
  • No olvidar los aspectos emocionales.
  • Adaptar la rehabilitación para que sea lo más generalizable posible a situaciones cotidianas.
  • Reestructurar el entorno del paciente si es necesario (llamado estrategias del entorno).
  • Cuando esté en una fase más avanzada del tratamiento, desarrollar las estrategias metacognitivas. Es decir, intentar que el paciente adquiera estrategias internas que le permita controlar su propia atención, evitar distraerse con cualquier estímulo, planificar una secuencia de tareas, usar reglas mnemotécnicas, tomar decisiones adecuadamente, etc.

Tratamiento

  • Tratamiento farmacológico: para reducir la apatía, principalmente agonistas dopaminérgicos como la levadopa o la bromocriptina, ya que las vías dopaminérgicas suelen estar afectadas.
  • Conseguir un nivel mínimo de colaboración del paciente es absolutamente necesario para comenzar a trabajar. Se puede comenzar fomentando la toma de conciencia del déficit, lo que significa que tenemos que hacer que la persona se dé cuenta de que tiene un problema y que debe poner empeño para recuperarse.
  • Llevar a cabo actividades familiares que sean valiosas para la persona, que puedan “despertar” conductas aprendidas anteriormente.
  • Es esencial para ello que la familia colabore en la terapia, ya que son los que pasan la mayor parte del tiempo con el paciente. Hay que educarles para que manejen de forma adecuada el ambiente en el que el paciente vive, estructurar las actividades de la vida diaria para hacerlas más sencillas. Es adecuado que ayuden al paciente a iniciar las acciones, intentando que sean tareas motivadoras, y que se adaptan al nivel cognitivo del afectado.
  • Es útil preguntar a familia, amigos, qué le gustaba hacer al paciente anteriormente, qué le motivaba, qué aficiones tenía, etc. De esa forma podemos conocer mejor al afectado y desarrollar actividades terapéuticas que le motiven y le sean agradables.
  • Desglosar las actividades en pequeños pasos y con instrucciones claras sobre su ejecución. Cuando lo haga correctamente, siempre se le da feedback inmediato tras cada paso. Es adecuado procurar que no se produzca el fracaso para que no se frustre.
  • Empezar entrenando actividades relacionadas con cubrir las necesidades básicas como comer, beber, ir al servicio… para aumentar la autonomía del paciente lo antes posible.
  • Hay más probabilidad de que el paciente responda o emita cualquier conducta si se le da a escoger entre dos alternativas.
  • Es mejor darle órdenes claras y firmes.
  • No saturar a la persona con actividades, ya que se puede cansar y así se produce una confusión muy común entre la apatía y la fatiga.
  • El apoyo emocional de la familia es muy importante: deben hacer sentir al paciente que están dispuestos a ayudarle, manifestando cariño (pero sin tratar NUNCA al paciente con pena o como si fuera un niño) y no perder la esperanza. Procurar visualizar la situación como esperanzadora, dando a entender al afectado que la situación va a mejorar de forma indudable. Dar expectativas positivas de futuro, evitar mostrar llantos y quejas delante del paciente porque podría hundirle. (Carrión, 2006).
  • Mostrarle a la familia y al paciente los avances, por muy leves que sean.
  • El paciente debe sentir que poco a poco su vida se está normalizando: está bien que se tenga una rutina, pero no es imprescindible encerrarse en casa. Es algo positivo las visitas de amigos e intentar llevarle a ambientes donde anteriormente acudía.
  • El “efecto del teléfono”: Yarns & Quinn (2013) describen un sorprendente caso de un paciente con mutismo acinético que comenzó a hablar a través de una llamada telefónica con su mujer. Este paciente hablaba y contestaba a preguntas satisfactoriamente por teléfono, pero en persona presentaba más dificultades. Después de un tiempo se observó que poco a poco la interacción verbal fue mejorando en todos los ámbitos, generalizándose. Parece ser efectivo siempre que se acompañe de tratamiento farmacológico.
  • Estrategias conductuales: encadenamiento hacia atrás: descomponer la tarea en pasos y pedirle al paciente que haga el último paso. Para ello, primero se hace la tarea completa (por ejemplo, cepillarse los dientes), cogiéndole el brazo al paciente y haciendo todos los movimientos. Luego, se repite la tarea con ayuda, pero el último paso debe hacerlo el paciente por sí solo (secarse la boca). Incitarle a que lo haga “ahora debes secarte la boca con la toalla, venga” y reforzarle cuando lo haga. Entonces la tarea se va repitiendo hasta que el paciente pueda cepillarse los dientes sin ninguna ayuda. Se ha visto que esta técnica es muy útil para pacientes con problemas de motivación.
  • Análisis de tareas: Consiste en dividir una tarea en pasos pequeños y secuenciales y escribirlos en una lista. Esto permite verificar que cada caso se complete. Esta técnica hace mucho más sencillo el inicio, la finalización y el seguimiento de la actividad. Además, reduce la fatiga, de forma que se consume menos energía porque el paciente no debe planificar, organizar y recordar las etapas necesarias para llegar a una meta. Es muy útil para establecer una rutina de las actividades que deben hacerse diariamente, ya que si se repiten de forma consistente se pueden convertir en hábitos automáticos.
  • En un segundo momento, se desarrolla otra estrategia dedicada a aumentar la frecuencia de comportamientos deseables pero infrecuentes, recompensando su realización con consecuencias muy agradables para el paciente. Para ello, se debe realizar una lista con lo que se sabe que al paciente le agrada y otra lista con lo que se espera que haga para conseguirlo. Para saber si es útil para el paciente (porque normalmente lo completa la familia) éste debe valorar cada punto de la lista del 1 al 10 según el grado de dificultad o bien, según el grado de disfrute que le produce.

Referencias

  1. Álvaro Bilbao y José Luis Díaz. (2008). Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral. Ceadac, I. Guía de manejo cognitivo y conductual de personas con daño cerebral. Manual para profesionales que trabajan en la rehabilitación de personas con daño cerebral: Imserso.
  2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsicología. A través de casos clínicos. Madrid: Médica-Panamericana.
  3. Carrión, J. L. (2006). Daño cerebral: una guía para familias y terapeutas: Delta.
  4. Cortés, Ana Sanz, and María Eugenia Olivares Crespo. (2013). REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES. Psicooncologia9, 2/3: 317-337.
  5. Damasio, A. R. (1999). The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. New York: Harcourt.
  6. Godefroy, O. (2013). The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke: Cambridge University Press.
  7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Rehabilitación neuropsicológica de la apatía. II International congress of neuropsychology on Internet. Mayo 3 de 2003.
  8. Martelli, M.F. (2000). A Behavioral Protocol for Increasing Initiation, Decreasing Adynamia. Rehabilitation Psychology News, 27 (2)12-13.
  9. Rodríguez-Bailón, M.; Triviño-Mosquera, M.; Ruiz-Pérez, R. y Arnedo-Montoro, M. (2012). Mutismo acinético: revisión, propuesta de protocolo neuropsicológico y aplicación a un caso. Anales de Psicología, 28 (3): 834-841.
  10. Yarns, B. C., & Quinn, D. K. (2013). Telephone effect in akinetic mutism from traumatic brain injury. Psychosomatics: Journal Of Consultation And Liaison Psychiatry54(6), 609-610.
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Licenciada en Psicología (Universidad de Huelva). Máster en Estudios Avanzados en Cerebro y Conducta de la Universidad de Sevilla.

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