Patología Dual: Síntomas, Causas y tratamiento

La patología dual es la concurrencia en un mismo individuo de, por un lado, un trastorno por consumo de sustancias y por otro, un trastorno psiquiátrico comórbido.

La prevalencia de esta situación de comorbilidad es elevada, de manera que el término de patología dual suele quedar reservado para aquellos casos de abuso y dependencia de drogas junto a la presencia comórbida de trastornos mentales graves, especialmente psicóticos y/o afectivos.

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Características de la patología dual

En la patología dual la adicción puede ser a una sustancia o comportamental (ludopatía). Respecto a las sustancias, pueden ser aceptadas culturalmente como las xantinas (café, teína), el alcohol o el tabaco o aquellas no aceptadas como el cannabis, los opiáceos o los estimulantes.

Por su parte, los trastornos mentales suelen ser trastornos del estado de ánimo (por ejemplo Depresión Mayor o Trastorno Bipolar), trastornos de ansiedad (por ejemplo Trastorno de Ansiedad Generalizada o Trastorno de Ansiedad Social), Trastornos de Personalidad, Trastornos Psicóticos o Trastorno por Déficit de Atención (TDAH).

La importancia de dicha comorbilidad se ha evidenciado en numerosos estudios debido a la influencia que tiene para el tratamiento clínico, para la evolución de ambos trastornos y por los costes que genera.

El uso de sustancias psicoactivas se asocia de manera potente a morbilidad psiquiátrica, no sólo en adultos sino también en etapas tempranas de la vida.

En nuestra sociedad el abuso de sustancias supone un problema que atañe a la salud pública. Dentro de la población general el porcentaje de personas que consumen o han consumido algún tipo de sustancia legal/ilegal en algún momento de su vida es muy elevado.

Epidemiología del paciente dual

La patología dual es un problema grave dadas sus tasas epidemiológicas. Los distintos estudios en población general y en población clínica han mostrado que la comorbilidad entre un trastorno mental y un trastorno por consumo de sustancias está entre el 15 y el 80%.

Se señala, asimismo, que alrededor del 50% de las personas con trastorno mental cumple criterios para el trastorno por consumo de sustancias en algún momento a lo largo de su ciclo vital.

Alrededor del 55% de adultos que presentan un trastorno por consumo de sustancias presentaban también un diagnóstico de trastorno psiquiátrico antes de los 15 años.

Además, distintos estudios han demostrado que las prevalencias de comorbilidad en pacientes psiquiátricos de trastornos por consumo de sustancias son superiores a las de la población general, que están entre el 15 y el 20%.

Por ejemplo, un estudio de Crowley y col. (1979) señaló que alrededor de un tercio de los pacientes que estuvieron ingresados en un hospital de psiquiatría presentaron al mismo tiempo un trastorno por consumo de sustancias.

Una gran cantidad de estudios epidemiológicos y clínicos realizados desde la década de 1980 demostraron que la incidencia de trastornos psiquiátricos es superior en sujetos que presentan trastornos por consumo de sustancias.

Así mismo, también los pacientes que presentan trastornos psiquiátricos tienen una mayor propensión o vulnerabilidad a consumir sustancias psicoactivas.

Los pacientes duales presentan gravedad desde el punto de vista clínico y social.

Desde el sistema de salud se debe hacer frente a la doble necesidad que presentan: por un lado, atender desde salud mental su trastorno psiquiátrico; por otro, desde las drogodependencias, atender a su adicción.

Perfil del paciente dual

Los pacientes con patología dual, frente a aquellos que presentan sólo un diagnóstico de consumo de sustancias o sólo de trastorno mental, suelen requerir mayor hospitalización y atención de urgencias más frecuente.

Además, suponen un incremento en el gasto sanitario, mayor comorbilidad médica, mayores tasas de suicidio, peor adherencia al tratamiento y sus resultados de tratamiento son escasos.

Presentan también mayor desempleo, marginación, conductas disruptivas y de riesgo. Además, mayor riesgo de infecciones como virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatits, etc., y más conductas auto y heteroagresivas.

Muy a menudo carecen de redes de apoyo social, viven en circunstancias que podemos considerar estresantes, padecen varias drogodependencias (patrón de policonsumo) y tienen un elevado riesgo de quedarse sin hogar.

Suelen presentar falta de conciencia de enfermedad, dificultad para asumir y comunicar que presentan una adicción. Además, suelen identificarse con sólo uno de los trastornos, la drogodependencia o el trastorno psiquiátrico.

Presentan un alto índice de fracasos en las intervenciones terapéuticas anteriores y muchas probabilidades de tener recaídas.

En relación a las sustancias, excluyendo la nicotina, la droga de uso más frecuente en patología dual suele ser el alcohol, después el cannabis y seguido por la cocaína/estimulantes.

La evolución natural de la patología dual grave suele tender a empeorar la adaptación social, a agravar sus comportamientos desadaptados y suele acabar en problemas como ingresos en prisión, hospitalización psiquiátrica y exclusión social.

Además, en ocasiones, identificar de manera clara y válida el diagnóstico dual puede resultar complicado. Esto se debe a que las drogas actúan sobre el Sistema Nervioso Central y sus efectos se pueden parecer a los síntomas propios de algunos trastornos mentales.

Por ejemplo, el insomnio que genera una droga puede confundirse con el que es propio a un trastorno de Depresión Mayor, de manera que diferenciar síntomas psicopatológicos de efectos de las drogas de manera independiente puede complicarse.

Además, hemos de tener en cuenta que los trastornos mentales son síndromes en tanto en cuanto presentan un conjunto de síntomas conjuntos y no presentan unos marcadores biológicos claros que nos permitan identificar y validar un diagnóstico.

Otras características sociodemográficas del perfil de patología dual, según estudios, son que se ha observado que hay mayor proporción de varones, mayor número de individuos solteros o presencia de mayor número de delitos con repercusiones legales.

En otros estudios se ha encontrado también mayor prevalencia de bajo nivel socioeconómico o menor nivel de estudios.

Asimismo, también se ha observado que hay mayores niveles de consumo entre aquellos con una historia familiar de consumo.

Como ya se ha comentado, la primera droga consumida es la nicotina, la cual se considera la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental y tiene repercusión en un gran número de patologías (cardiovasculares, respiratorias…).

Después de ésta, el alcohol, el cannabis y la cocaína son las drogas más consumidas. En patología dual, el policonsumo es la forma más prevalente de consumo.

También el tipo de droga consumida varía según el trastorno psiquiátrico al que nos refiramos.

Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que dentro de la esquizofrenia, las drogas más consumidas son el alcohol y el cannabis, mientras que la cocaína es consumida por un porcentaje menor de pacientes con esquizofrenia.

No obstante, en las psicosis esquizofreniforme, por ejemplo, el patrón cambia y las drogas más consumidas son cannabis y cocaína, teniendo el alcohol un menor consumo por parte de los individuos con dicha patología psiquiátrica.

No hace falta atender a drogas consideradas como “más problemáticas”. Las xantinas (cafeína, teína…), quizá las consideradas más “normales” para la población, pueden potenciar también el consumo de otras sustancias.

Sobre el 66% de los pacientes que consumen mucha cafeína, también consumen sedantes e hipnóticos. Cuando las dosis son bajas, las xantinas producen euforia y son reforzantes, sin embargo a dosis más altas pueden producir disforia y ansiedad.

Causas de la patología dual

La mayor parte de los estudiosos de patología dual (como Casas, año 2008) indican que la patología dual es el resultado de diferentes variables etiológicas.

Estas son tanto genéticas como ambientales y además se retroalimentan unas a otras, llegando a generar cambios neurobiológicos en los que se crean cogniciones, emociones y comportamientos que dan lugar a la enfermedad mental formada por dos entidades: un trastorno mental y una adicción.

Encontramos varias hipótesis que nos explican la comorbilidad entre un trastorno por consumo de sustancias y un trastorno mental.

Por un lado, una de las hipótesis indica que la adicción así como otros trastornos psiquiátricos, son expresiones sintomáticas distintas a anomalías neurobiológicas similares.

Puede existir una vulnerabilidad especial por parte del sujeto para padecer ambos trastornos. Por ejemplo, sería el ejemplo de los trastornos de personalidad.

Por otro lado, otra hipótesis indica que al administrar drogas de manera continua y recurrente, mediante mecanismos de adaptación neurológica, se originan cambios neurobiológicos que presentan elementos comunes con las anomalías presentes en diversos trastornos.

De este modo, entendemos que la relación entre los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos mentales varía según cada uno de los trastornos.

Por todo ello, en la patología dual pueden darse varias posibilidades. Por un lado, el primer trastorno puede influir a la hora de desarrollar el segundo, de modo que éste, a partir de entonces, sigue su curso independiente del primero.

En este caso, podríamos ver cómo a partir del consumo de determinadas sustancias, puede desarrollarse una psicosis, por ejemplo. Esto se ve ejemplificado en el consumo de cannabis que da lugar a un brote psicótico.

De este modo, sucede una dependencia a las drogas como trastorno primario que induce la patología psiquiátrica. Es el mecanismo que defiende la teoría de la neurotoxicidad.

Los cuadros más frecuentes a consecuencia del consumo de drogas son la depresión, la ansiedad y los brotes psicóticos a partir de drogas como cannabis, alcohol, cocaína y otros estimulantes mayoritariamente.

Sin embargo, puede darse también el ejemplo contrario, es decir, que a partir de un trastorno mental o psiquiátrico se desarrolle un trastorno por consumo de sustancias.

Por ejemplo, durante un episodio maníaco donde la persona consuma alcohol puede dar lugar a un trastorno por consumo de alcohol.

En este caso, la psicopatología es el factor de riesgo para desarrollar una dependencia a las drogas. El consumo se produce para aliviar distintos síntomas como los depresivos o de ansiedad.

Hemos de tener en cuenta que otra posibilidad en esta relación es el hecho de que el consumo de sustancias puede atenuar los síntomas psiquiátricos de un trastorno que o bien no se trata adecuadamente o puede haber pasado desapercibido y no haberse diagnosticado.

En este caso, si tratamos el trastorno psiquiátrico puede desaparecer el consumo de sustancias.

Es posible, asimismo, que la relación entre ambos sea independiente. Es decir, que una misma persona presente un trastorno psiquiátrico y de manera independiente un trastorno por consumo de sustancias. En este caso, la intervención debe ser independiente.

En último lugar, debemos distinguir en la relación entre ambos, que algunos síndromes pueden ser cuadros psiquiátricos temporales y que una vez pasado el tiempo se estabiliza. Esto es el caso de una psicosis semblante a la esquizofrenia que se debe a una intoxicación por consumo de drogas.

Hemos de tener en cuenta que alguna hipótesis plantea también que el inicio temprano en el consumo de sustancias se asocia con una mayor probabilidad de presentar una patología dual en la adolescencia.

Autores distintos advierten que puede que exista un factor común de vulnerabilidad común a la infancia, la adolescencia y la adultez.

En este sentido, la vulnerabilidad que lleva al niño a presentar un problema de conducta, puede llevarle en la adolescencia a presentar una patología por consumo de sustancias, siendo ambas problemáticas diferentes manifestaciones del mismo problema.

Siguiendo con la etiología y a los factores predisponentes a la patología dual, podemos destacar su carácter multifactorial.

Se describe por un lado el factor genético (temperamental) y por otro lado el factor ambiental (sobre todo, la influencia de la familia, que ya hemos argumentado anteriormente que hay más tendencia al consumo con un patrón familiar de consumo).

Los distintos estudios recogen tres áreas de estudio en lo que a predisposición a la patología dual se refiere: la relación entre conducta y genes, la expresividad emocional y la interacción entre la dinámica familiar y la patología infantil.

Cuando una familia es equilibrada presenta cohesión y calidez entre los distintos miembros; son capaces de adaptarse de modo óptimo a los cambios que suceden a lo largo de la vida.

Sin embargo, las familias con problemas son contrarias a ello. Al darse más conflictos familiares, ello se relaciona con el inicio y mayor consumo de sustancias así como con problemas de conducta en sus miembros.

Se encuentra también influencia del grupo de iguales, importante a estas edades, modulado por la dinámica general y llevando en muchos casos al adolescente al fracaso escolar, conductas antisociales o marginación.

Respecto a la etiología de los trastornos psiquiátricos, es crucial los antecedentes psiquiátricos de los padres.

Por ejemplo, el contexto familiar problemático, padres con abuso de sustancias o problemas de personalidad pueden relacionarse con problemas depresivos, trastorno disocial, trastornos de ansiedad o TDAH en niños.

Se debe no sólo a la etiología genética sino también a la influencia del ambiente, debido a patrones de disciplina y a modelado paterno.

Por ejemplo, las interacciones pueden basarse en castigo físico, violencia, etc., que facilitan en los niños el inicio precoz de abuso y otras conductas antisociales.

Diagnóstico y pautas de tratamiento

Como ya hemos comentado, existe una gran variabilidad en la patología dual. Todo ello hace que sea difícil realizar un diagnóstico correcto de qué psicopatología presentan los pacientes con consumo de sustancias.

Hay distintos factores que al mismo tiempo dificultan este diagnóstico, como pueden ser la negación del consumo de drogas por parte del propio sujeto o de sus familiares, la información distorsionada, problemas del psicoterapeuta, modificación de la sintomatología psiquiátrica debido al consumo, etcétera.

El tratamiento más preciso y adecuado que deben seguir estos pacientes, tanto de manera farmacológica como psicosocial presenta todavía lagunas.

En ocasiones, la farmacología aplicada para el tratamiento se ha estudiado en pacientes con trastornos psiquiátricos pero sin consumo de sustancias, o bien en pacientes con trastorno por consumo pero sin trastorno psiquiátrico comórbido.

Esto presenta un problema cuando tratamos de aplicarlo a personas con patología dual, dado que las interacciones, la tolerancia, los efectos secundarios, etc., pueden ser diferentes.

Lo mismo sucede en terapia psicológica, dado que estrategias o terapias que se han visto eficaces para tratar el comportamiento adictivo, pueden carecer de eficacia o resultar perjudiciales cuando tratamos además con pacientes que también presentan patología psiquiátrica.

Cabe destacar que tanto la terapia grupal, como la terapia de contingencias y los tratamientos residenciales se han mostrado como tratamientos útiles para las personas con patología dual.

Asimismo, los estudios indican que los pacientes con patología dual deben recibir una atención integral, de modo que se aborde de manera simultánea la adicción y la patología psiquiátrica, garantizando así los resultados a largo plazo.

En rehabilitación, la patología dual implica dificultades y también riesgos. Suelen mantener mejores habilidades para relaciones interpersonales, pero al consumir drogas tienen menos perspectivas de recuperarse.

La adherencia al tratamiento y mantenerse en un programa rehabilitador es costoso, de modo que los profesionales y dispositivos a los que acuden deben ser flexibles.

Las estrategias que se recomiendan para tratar a pacientes con patología dual son su participación, motivación, trabajar con el entorno, emplear abordajes psicoeducativos, individualizar el tratamiento, darles herramientas para capacitarlos y trabajar de manera coordinada todos los profesionales.

La rehabilitación consiste en ayudar al sujeto con herramientas para planificar su vida, ayudarle a que recupere habilidades y confianza en él mismo. Hay que ayudarle a recuperar su autonomía.

Incluir a la familia dentro del tratamiento del paciente que presenta patología dual favorece que éste se adhiera al tratamiento y lo cumpla mejor, se abre la posibilidad a que se reduzca la conflictividad reactiva al consumo y por tanto también se reduce la ansiedad que hace que se mantenga mejor la abstinencia.

Los tratamientos que pueden darse para la patología dual son el tratamiento paralelo, donde al mismo tiempo se interviene en ambas problemáticas.

Puede ser un tratamiento secuencial, donde se recibe tratamiento para uno de los problemas, normalmente el de mayor gravedad, para continuar con el siguiente una vez el primero se encuentra estable.

Por último, un tratamiento integrado, donde se tratan ambos pero dentro de un programa integral, conjunto y por el mismo equipo de trabajo.

Este último tratamiento es el más necesario para trabajar tanto la drogadicción como la psicopatología psiquiátrica. Se engloba dentro de una perspectiva biopsicosocial y con un equipo multidisciplinar.

Teniendo en cuenta los principios básicos del tratamiento, según lo que propone el NIDA (National Institute on Drog Abuse) de Estados Unidos, que regula los tratamientos efectivos, se resalta la importancia de que el tratamiento sea individualizado y se integre el tratamiento farmacológico y el psicosocial.

El tratamiento psicosocial es el que mejora el pronóstico de los pacientes porque hay mejor adherencia al tratamiento, mayor tiempo de abstinencia y menor consumo total.

Hay que tener en cuenta que la eficacia y el tratamiento depende de la gravedad del trastorno psiquiátrico, de la gravedad del trastorno por consumo de sustancias y de la interacción entre ambos.

En el tratamiento o intervención psicológica, la primera parte consiste en estabilizar al paciente, atendiendo a los síntomas psiquiátricos que presenta, a aquellos que se derivan del comportamiento adictivo y a completar la evaluación.

El paciente dual requiere mayor atención y tiempo, mayores habilidades por parte del profesional a la hora de atenderlo y mayor aceptación y tolerancia.

Se deben establecer objetivos que el paciente pueda conseguir, reducir el consumo y aumentar la adherencia al tratamiento.

Debemos conseguir que el paciente tome conciencia de su problema, se trabaje el deseo de consumo y la prevención de recaídas, su apoyo social y las habilidades sociales y estrategias de afrontamiento.

Es clave trabajar la mejora de la dinámica familiar y la rehabilitación a distintos niveles, ya sea familiar, social, laboral…

La intervención debe ser a nivel motivacional, de psicoeduación, socio-familiar y a través de técnicas como prevención de recaídas, manejo de contingencias, técnicas de solución de problemas y prevención de recaídas.

1. Psicoeducación

Se trata de que el enfermo conozca su enfermedad, cumpla el tratamiento, prevenga el consumo de tóxicos y los síntomas psiquiátricos, aprenda a manejar sus síntomas y a resolver y afrontar problemas.

Se pretende que aumente el bienestar, la comunicación con los otros y sepa afrontar distintas situaciones sociales.

2. Enfoque cognitivo-conductual

Este enfoque argumenta que el síntoma es una expresión de pensamientos y creencias desadaptativos que se deben a la historia personal de aprendizaje.

Para tratar las conductas aditivas se hace uso de programas multicomponentes.

3. Intervención motivacional

Es crucial porque depende de ella la adherencia al tratamiento. Se trata de tener en cuenta al paciente, sus opiniones, necesidades, motivaciones, soluciones, sus características…

Se trata de que el paciente participe en el tratamiento y se promueva el cambio desde él mismo.

4. Intervención social y familiar

La patología dual tiene efecto negativo sobre las familias de los pacientes. La familia siente miedo, ira, culpabilidad, etc.

Se trata de trabajar también con las familias para trabajar el mantenimiento al tratamiento, trabajar conductas inadecuadas, etcétera, ofreciéndoles también apoyo emocional.

Retos futuros en la patología dual

Estudiar la patología dual en un futuro presenta grandes retos. Se trata de un problema grave dada la comorbilidad de varios trastornos que precisan de atención, dadas las altas tasas de prevalencia, la relación que existe entre ambos trastornos y la dificultad terapéutica que presenta.

Es preciso conocer las bases neurobiológicas, caracterizarlo de manera clínica y diagnóstica y desarrollar tratamientos adecuados desde el punto de vista farmacológico, psicológico y social. Así como también el lugar donde llevarse a cabo el tratamiento (centros de salud mental, centros de adicciones).

Si se logran conocer mejor qué relaciones hay entre las distintas variables que influyen en el desarrollo de las patologías se podrá profundizar en el estudio y diseñar estrategias para evaluar, prevenir y trabajar sobre los factores más relevantes y se reduciría la incidencia y morbilidad de la patología dual, el trastorno por consumo de sustancias y los trastornos psiquiátricos.

Referencias

  1. Arias, F., Szerman, N., Vega, P., Mesias, B., Basurte, I., Morant, C., Ochoa, E., Poyo, F., Babin, F. (2012). Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual. Revista Psiquiatría Salud Mental.
  2. Baena Luna, M. R., López Delgado, J. (2006). Trastornos duales. Mecanismos etiopatogénicos. Trastornos adictivos, 8(3), 176-181.
  3. Barea, J., Benito, A., Real, M., Mateu, C., Martín, E., López, N., Haro, G. (2010). Estudio sobre aspectos etiológicos de la patología dual. Adicciones, 22, 1, 15-24.
  4. Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental, FEAFES (2014). Aproximación a la patología dual: propuestas de intervención en la red Feafes.
  5. Forcada, R., Paulino, J. A., Ochando, B., Fuentes, V. (2010). Psicosis y adicciones. XX Jornadas sobre drogodependencias: patología dual, diagnóstico y tratamiento, 3-8.
  6. de Miguel Fernández, M. El abordaje psicoterapéutico en patología dual: evidencia científica. Instituto Provincial de Bienestar Social, Diputación de Córdoba.
  7. Torrens Mèlich, M. (2008). Patología dual: situación actual y retos de futuro. Adicciones, 20, 4, 315-320.
  8. Página web: National Institute on Drug Abuse (NIDA).
  9. Rodríguez-Jiménez, R., Aragüés, M., Jiménez-Arriero, M. A., Ponce, G., Muñoz, A., Bagney, A., Hoenicka, J., Palomo, T. (2008). Patología dual en pacientes psiquiátricos hospitalizados: prevalencia y características generales. Investigación clínica, 49(2), 195-205.
  10. Roncero, C., Matalí, J., Yelmo, Y. S. (2006). Psychotic patient and substance consumption: dual disorder. Trastornos adictivos, 8(1), 1-5.
  11. Touriño, R. (2006). Patología dual y rehabilitación psicosocial. Rehabilitación psicosocial, 3(1):1.
  12. Usieto, E. G., Pernia, M. C., Pascual, C. (2006). Intervención integral de los trastornos psicóticos con trastorno por uso de sustancias comórbido desde una unidad de patología dual. Rehabilitación psicosocial, 3(1), 26-32.
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Licenciada en Psicología, Máster en Psicología Clínica, Máster en Psicología Infantil, Máster en Logopedia. Formación de posgrado en Trastornos de la Conducta Alimentaria, Mindfulness aplicado en la práctica clínica, Trastornos emocionales, Psicología educativa y Tercera edad.

Actualmente trabaja en varias clínicas de la ciudad de Valencia, además de formar a padres y educadores en escuelas infantiles.

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