Terapia electroconvulsiva

¿Qué es la terapia electroconvulsiva?

La terapia electroconvulsiva, electroconvulsoterpia o terapia por electrochoque, es un tratamiento psiquiátrico donde se inducen convulsiones cerebrales mediante electricidad. Esta herramienta terapéutica se utiliza para tratar distintas alteraciones psicológicas, como depresión mayor, trastorno bipolar y esquizofrenia.

El uso de la terapia electroconvulsiva está instaurado desde los años 30 del pasado siglo y, hoy en día, sigue siendo una terapia altamente utilizada en el tratamiento de trastornos mentales severos. Se calcula que aproximadamente un millón de personas reciben terapia electroconvulsiva anualmente, como apunta la Organización Mundial de la Salud.

Tanto sus características como sus efectos originan cierta controversia entre la sociedad. Muchas personas la perciben y catalogan como una técnica altamente dañina. No obstante, al analizar detalladamente sus cualidades, se pone de manifiesto que la terapia electroconvulsiva es necesaria en varios casos. Como cualquier otro tratamiento, su aplicación presenta ventajas e inconvenientes.

De hecho, la comunidad científica coincide en afirmar que la terapia electroconvulsiva es uno de los principales tratamientos disponibles y empleados en psiquiatría para las enfermedades mentales graves.

Características de la terapia electroconvulsiva

– Indicada para determinadas enfermedades. Está diseñada para aliviar la depresión aguda, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y otras enfermedades mentales severas. Para muchos pacientes, este tratamiento proporciona un alivio significativo de su patología. Y en algunos casos resulta la única terapia que proporciona efectos terapéuticos.

– Aplicación. Se requiere un dispositivo de energía eléctrica, que envía impulsos eléctricos de forma directa al cerebro. Para hacerlo es necesario colocar una serie de electrodos en regiones específicas del cráneo.

– Descarga. La descarga eléctrica producida sobre el cerebro es muy breve (pocos segundos). La aplicación de la descarga produce una convulsión cerebral breve y controlada, que dura entre 30 segundos y 2 minutos, dependiendo de cada caso.

– Anestesia. Para aplicar esta terapia se debe utilizar anestesia general. Es decir, el paciente debe estar totalmente dormido antes de su aplicación. Asimismo, es necesario aplicar un relajante muscular y un protector dental para evitar posibles daños durante la convulsión.

– Duración. Una sesión de terapia electroconvulsiva es notablemente breve. La descarga en sí dura unos segundos y el efecto total de la anestesia se prolonga durante unos pocos minutos. De este modo, a pesar de que requiere todos los cuidados previos a la administración de anestesia, no precisa de internamiento hospitalario. De hecho, la terapia electroconvulsiva se puede aplicar tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios.

Aplicaciones de la terapia electroconvulsiva

Es un tratamiento muy utilizado en salud mental, que resulta indispensable en algunos casos de trastornos psiquiátricos graves. Principalmente, se emplea para el tratamiento de depresión, esquizofrenia, manías y catatonia, ya que estas son las psicopatologías donde se ha mostrado eficaz.

No obstante, se considera hoy en día como tratamiento de segunda línea, pues se utiliza en los casos de sujetos que no responden a medicamentos u otras terapias.

Específicamente, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) recomienda la terapia electroconvulsiva como una opción terapéutica en pacientes que presentan las siguientes características:

• La farmacoterapia no ha resultado efectiva en el tratamiento del primer episodio o en la prevención de recidivas del trastorno.
• La farmacoterapia no puede administrarse de forma segura o el paciente presenta alguna característica que dificulta su aplicación.
• El paciente prefiere la terapia electroconvulsiva al tratamiento farmacológico.

Así, pues, esta terapia no constituye el tratamiento de primera elección para ninguna patología, ya que en la actualidad existe una clara preferencia por el uso de psicofármacos.

Sin embargo, la baja eficacia y las problemáticas de aplicación que presentan los medicamentos en algunos casos de trastorno mental severo, convierten la terapia electroconvulsiva en una técnica altamente utilizada.

Asimismo, no ha demostrado una eficacia terapéutica inferior a muchos de los psicofármacos utilizados para el tratamiento de la depresión mayor, la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

¿Para qué sirve la terapia electroconvulsiva?

La Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA) postula seis patologías diferentes para las que está indicada esta terapia: depresión unipolar y bipolar, esquizofrenia, trastorno bipolar maníaco y mixto, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme y manía.

• Depresión. La depresión mayor es la patología por excelencia que se trata con la terapia electroconvulsiva. De hecho, la tasa de curación de esta terapia por cada episodio depresivo es del 70%. Así, especialmente en sujetos con depresión que no responden ni a la farmacoterapia ni a la psicoterapia, se debe considerar la terapia electroconvulsiva. Resulta un tratamiento especialmente relevante para intervenir depresiones psicóticas, sujetos con elevado riesgo suicida y pacientes que rehúsan comer o presentan un estado de elevada inactividad. De hecho, se muestra mucho más eficaz en el tratamiento de la depresión psicótica (92-95% de efectividad) que en la intervención de la depresión melancólica (55-84% de eficacia). Finalmente, se ha mostrado cómo la combinación de terapia electroconvulsiva y fármacos promueve un mejor pronóstico.
• Esquizofrenia. El uso de terapia electroconvulsiva en la esquizofrenia está sujeto a la combinación de fármacos. No existe evidencia que muestre que esta terapia, por sí sola, resulte eficaz para tratar esta patología. La combinación de fármacos y terapia electroconvulsiva presenta entre un 50 y un 70% de eficacia. Estos datos muestran que dicha terapia puede ser una buena opción terapéutica en el tratamiento de la esquizofrenia. Especialmente en esos casos en los que el tratamiento con antipsicóticos resulta insuficiente para garantizar un buen pronóstico.
• Trastorno esquizoafectivo y esquizofreniforme. Tanto el trastorno esquizoafectivo como el esquizofreniforme son patologías muy parecidas a la esquizofrenia. La eficacia de la terapia electroconvulsiva para estas alteraciones es similar a la comentada arriba. De forma específica, la terapia electroconvulsiva puede ser una opción especialmente indicada para el trastorno esquizoafectivo, ya que este constituye un trastorno psicótico con alteración del estado de ánimo, por lo que se beneficia de los efectos que produce la terapia sobre ambas alteraciones.
• Manía. Esta terapia constituye una excelente opción de tratamiento en los casos donde los fármacos no resultan suficientemente rápidos. En pacientes con niveles elevados de agitación o agotamiento físico extremo, resulta una intervención rápida y efectiva. Asimismo, también está indicada en los casos en los que el tratamiento farmacológico no consigue remitir por completo el episodio maníaco. Presenta una tasa de respuesta cercana al 80% en el tratamiento de la manía.

Mecanismos de acción de la terapia electroconvulsiva

El mecanismo de acción de la terapia electroconvulsiva sigue estando, hoy en día, en fase de investigación. De forma general, hay cuatro teorías o posibles mecanismos mediante los cuales esta terapia realiza sus efectos terapéuticos.

• Efectos sobre el sistema monoaminérgico. Las descargas eléctricas originan una alteración y una modificación del funcionamiento de diversos neurotransmisores. Específicamente, se piensa que el funcionamiento de la serotonina y la noradrenalina serían las más influenciadas por las descargas eléctricas.
  • Aumento de la transmisión serotoninérgica. Se ha mostrado cómo modifica el funcionamiento postsináptico del sistema serotoninérgico. Específicamente, los receptores de serotonina tipo 1A y 2A aumentan en las regiones corticales y en el hipocampo tras su aplicación. La relación entre la serotonina y la depresión está bien establecida, por lo que este mecanismo de acción explicaría su potencial terapéutico para esta patología. Asimismo, los antidepresivos acostumbran a disminuir los receptores postsinápticos, por lo que la terapia electroconvulsiva se muestra más eficaz que los fármacos en algunos casos.
  • Inhibición de la transmisión noradrenérgica. Los efectos de las descargas guardan similitudes con los efectos de los antidepresivos. Esta terapia aumenta el nivel de noradrenalina y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos alfa 1. Asimismo, disminuye los receptores alfa 2 y la sensibilidad a los receptores beta adrenérgicos.
• Efectos neuroendocrinos. Las descargas eléctricas generan un incremento de la liberación de varias hormonas y neuropéptidos. Específicamente, tras la terapia se incrementa la prolactina, el cortisol, la oxitocina y la vasopresina. Este aumento de hormonas se produce por una disminución aguda de la inhibición dopaminérgica en el hipotálamo. Este factor contribuiría a explicar los efectos terapéuticos de la terapia electroconvulsiva en la mejora de las manifestaciones motoras del párkinson.
• Efectos neurotrópicos. Las teorías apuntan a que la terapia electroconvulsiva aumenta la expresión del factor neurotrófico derivado del encéfalo (BDNF). De este modo, podría prevenir y revertir déficits de BDNF. La BDNF es un neurotrofina cuyo déficit está implicado en la fisiopatología del estrés y la depresión. Así, pues, incrementando la expresión de este factor, se podrían conseguir efectos terapéuticos para distintas alteraciones mentales.
• Efectos anticonvulsivantes. Esta terapia de por sí actúa como anticonvulsivante, ya que su aplicación produce convulsiones e incrementa el umbral convulsivo a medida que se aplican más sesiones. Los estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) muestran cómo, durante la terapia electroconvulsiva, el flujo sanguíneo cerebral, el uso de glucosa y oxígeno y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumentan. Asimismo, algunos estudios muestran que la terapia también incrementa los niveles de GABA en el cerebro. De este modo, no solo sería eficaz para atenuar de forma directa los síntomas de las psicopatologías, sino que también permite incrementar la efectividad del tratamiento farmacológico, motivo por el cual en muchos casos se combinan ambos tratamientos.

Efectos secundarios de la terapia electroconvulsiva

Esta terapia resulta aparatosa. De hecho, socialmente se interpreta como un tratamiento extravagante que origina múltiples efectos secundarios. Sin embargo, dichos efectos no son excesivamente superiores a los que pueden originar los fármacos antipsicóticos u otros medicamentos.

• Cardiovasculares. Al inicio de la descarga, el cuerpo responde con bradicardia (enlentecimiento de la respiración). Posteriormente, se producen taquicardias, hipertensión y otras taquirritmias. A largo plazo se han descrito algunos casos de isquemia leve, especialmente en pacientes que ya padecían patologías caridovasculares previas.
• Daño cognoscitivo. Es probablemente el efecto secundario principal de la terapia electroconvulsiva. No obstante, existen variaciones individuales en las alteraciones cognitivas. En la mayoría de casos, los sujetos experimentan un período de confusión ictal que dura unos 30 minutos. La pérdida de memoria puede aparecer a largo plazo, pero con la utilización de electrodos unilaterales se disminuye el compromiso de la memoria.
• Convulsiones espontáneas. Solo entre el 0,1 y el 0,5% de los sujetos desarrollan convulsiones espontáneas, una incidencia ligeramente superior a la de la población general.

Contraindicaciones de la terapia electroconvulsiva

Se desaconseja por completo la terapia electroconvulsiva en sujetos que padezcan hipertensión intracraneal. En pacientes con lesiones cerebrales ocupantes, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular reciente y feocromacitoma.

Por otro lado, existen otras patologías que pueden incrementar el riesgo de padecer efectos secundarios con la terapia electroconvulsiva. Estas se consideran contraindicaciones relativas, y son:

• Realizar un tratamiento anticoagulante.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Lesión pulmonar grave.
• Osteoporosis grave.
• Fractura de huesos largos.
• Desprendimiento de retina.

Referencias

1. Arrufat, F., Bernardo, M., Navarro, V., Salva, J. Relación entre las propiedades anticonvulsivantes de la TEC y su acción terapéutica. Archivos de Neurobiologia.
2. The practice of ECT: recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association.
3. Bernardo, M., Pigem, J. Terapéutica electroconvulsiva. 
4. Calev, A., Fink, M., Petrides, G., Francis, A. Phenomenologic augmentation of ECS: Neurochemistry. Convulsive Ther.
5. Granero, A., Arredondo, A., Bleda, F. Guía de actuación para el paciente tratado con terapia electroconvulsiva. Metas.